非瓣膜性心房颤动患者心脏舒张功能与CHA2DS2-VASc评分的相关性及其临床意义▲

黄 锐 雷玉华

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院内科心血管中心,恩施市 445000，电子邮箱：1164892044@qq.com)

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其显著增加了心血管疾病患者的病死率及致残率，尤其增加了脑栓塞的发生率[1-4]。为了降低心房颤动患者脑栓塞的发生率，临床上提出多种血栓风险评估策略，其中最常用的就是CHA2DS2-VASc评分[1-3,5-6]。CHA2DS2-VASc评分中的每个因子均与心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险相关[1]。既往研究已证实，心房颤动患者左室舒张功能减退亦与血栓风险增加相关[4,6]。而且，CHA2DS2-VASc评分的因子如高血压、糖尿病、高龄、充血性心力衰竭、血管性疾病，可直接或间接影响左室舒张功能[7-8]。因此，研究心房颤动患者左室舒张功能不全与CHA2DS2-VASc评分之间的关系具有重要意义，但是，目前对于心脏舒张功能不全与CHA2DS2-VASc评分的相关性研究较少。本研究旨在探讨非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者左室舒张功能改变与高CHA2DS2-VASc评分之间的关系，以期为临床评估心房颤动患者的血栓风险提供参考。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年10月在恩施州中心医院就诊的440例NVAF患者作为研究对象。所有患者均经心电图或动态心电图证实为心房颤动(含心房扑动)，心房颤动诊断标准符合2019年美国心脏病学会/美国心脏协会/以及心律协会制定的心房颤动诊断及治疗指南[9]。排除重度二尖瓣环钙化、严重二尖瓣疾病、心包疾病、节段性室壁运动异常、风湿性心脏病、心脏瓣膜置换术后患者。其中男性218例、女性222例，年龄56～83(72.0±10.5)岁。本研究经过医院伦理委员会审查批准。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法： 由于不同CHA2DS2-VASc评分代表的血栓栓塞风险不同，为了更好地体现舒张功能不全与血栓栓塞风险的关系，故将评分≥2分者细分为3个组；由于按照2～4分、5～7分、8～9分的分组方法进行预分析时，各组间心脏舒张功能指标差异具有统计学意义，因此按入院时CHA2DS2-VASc评分分为5组，即0分组31例，1分组73例，2～4分组138例，5～7分组153例，8～9分组45例。

1.2.2 资料收集：(1)一般信息，如患者姓名、年龄、身高、体重、体质指数、心房颤动病史持续时间、心房颤动类型(持续性或非持续性心房颤动)、心率，按照Stevenson公式计算体表面积，体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529[10]。(2)病史信息，如吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、颈动脉粥样硬化斑块、心功能情况(根据美国纽约心脏病协会心功能分级标准将心功能分为4级)。(3)药物治疗情况，如β受体阻滞剂、抗血小板、调脂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂等使用情况。(4)所有对象在入院后采集空腹静脉血完善相关生化指标，包括ALT、AST、尿素、肌酐、尿酸等。

1.2.3 心脏超声心动图检测指标：所有研究对象在入院后24 h内均进行常规心脏超声心动图检查，所用设备为飞利浦iU22。(1)采用二维容积测量法中的单平面Simpson法测量左室舒张末期容积及左室收缩末期容积，具体方法为沿左室长轴将左室切割成与长轴垂直的等厚切面，并对这些圆柱切面进行体积积分并计算左室容积，左室容积=(A1+A2+......+An)×h， 其中h=L/n，A为各圆柱体体积，h各圆柱体厚度，L左室长径，n为断面数。(2)记录射血分数，射血分数=(左室舒张末期容积-左室收缩末期容积)/左室舒张末期容积×100%。(3)采用彩色多普勒超声在二尖瓣口测量充盈早期峰值血流速度即为E峰，采用组织多普勒于室间隔侧测量二尖瓣环舒张早期血流速度即为e′，计算E/e′比值。(4)采用M型超声分别测量左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVDs)、舒张末期室间隔厚度(inter-ventricular septum end-diastolic thickness,IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左房前后径(left atrial anteroposterior diameter,LAD)，连续测量3个心动周期，取平均值。(5)采用双平面Simpson法测量左房容积，并计算左房体积指数(left atrial volume index,LAVI)=左房容积/体表面积[11-12]。将e′、E/e′、LAVI作为评估左室舒张功能的指标。

1.3 统计学分析 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和率表示，比较采用χ2检验。对所有计量资料先进行正态分布性检验和方差齐性分析，对于符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，正态分布且方差齐时比较采用单因素方差分析(两两比较采用LSD-t法)，否则采用Kruskal-Wallis秩和检验。采用混合设计双因子变异数分析心脏舒张功能相关评估指标与CHA2DS2-VASc评分、高血压病、CHA2DS2-VASc评分和高血压病交互作用的关系。以CHA2DS2-VASc评分≥2分为NVAF患者高血栓栓塞风险的标准[1-3,5-6]，采用二元Logistic回归模型分析心脏舒张功能对NVAF患者高血栓栓塞风险的预测作用。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的基线资料和评分相关指标的比较 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的心房颤动类型、心房颤动持续时间、入院时心率、吸烟及高脂血症史、服药情况、体质指数、体表面积、肝肾功能指标等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。各组间高血压病史及缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作病史差异有统计学意义(均P<0.05)，其余CHA2DS2-VASc评分相关指标差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的基线资料的比较

表2 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的CHA2DS2-VASc评分相关指标的比较

2.2 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的心脏超声心动图相关指标的比较 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的LAD、E/e′、LAVI、e′比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而射血分数、IVST、LVPWT、Vd、Vs、LVDs及LVDd比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者心脏超声心动图相关指标的比较

2.3 NVAF患者心脏舒张功能与高血压及CHA2DS2-VASc评分的关系 通过混合设计双因子变异数分析发现，NVAF患者的LAVI、E/e′与CHA2DS2-VASc评分密切相关，并且这种相关性独立于高血压及该评分与高血压的交互作用。见表4及表5。

表4 不同CHA2DS2-VASc评分组中有无高血压患者的LAVI和E/e′的比较

表5 混合设计双因子变异系数分析结果

2.4 心脏舒张功能指标预测NVAF患者高血栓栓塞风险的二元Logistic回归分析 以CHA2DS2-VASc评分为因变量(≥2分=1，<2分=0)，e′(e′<7 cm/s=0,e′≥7 cm/s=1)、LAVI(LAVI≤34 mL/m2=0,LAVI>34 mL/m2=1)、E/e′(E/e′≤14=0,E/e′>14=1)为自变量(分界值的选取参考文献[12])，进行二元Logistic回归分析。结果显示e′越低、LAVI、E/e′越高，NVAF患者出现CHA2DS2-VASc评分≥2的风险更大(均P<0.05)，即e′、LAVI、E/e′为预测NVAF患者高血栓塞风险的有效指标。见表6。

表6 Logistic回归分析结果

3 讨 论

心房颤动是临床上常见的一种疾病，易于左房内形成血栓，血栓脱落可导致系统性栓塞事件尤其是脑栓塞的发生，增加患者的住院率、致残率及病死率[1-2,4,6]。与心房颤动相关的血栓大部分来源于左心耳，而左心耳的功能与左房的功能密切相关，左房功能减退后心房扩大将导致左房内压力增加，也增加了左心耳内血栓形成的风险[13-14]。众所周知，左房体积增大是舒张功能不全的形态学改变[15]。根据Frank-Starling机制，左室舒张功能障碍导致左室充盈压升高时，为了维持左房的搏出量，左房会代偿性增大[15-18]。CHA2DS2-VASc评分中的危险因素如高血压病、充血性心力衰竭、严重血管疾病(如冠心病)均可直接或间接影响左室舒张功能[7-8]。因此，我们推测心房颤动患者舒张功能不全与高CHA2DS2-VASc评分密切相关。为了验证这一推测，我们设计了本研究，结果显示不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的LAD和心脏舒张功能指标E/e′、LAVI及e′差异均有统计学意义(均P<0.05)，随着CHA2DS2-VASc评分的升高，LAD、E/e′、LAVI整体上呈上升的趋势，而e′呈下降的趋势，这表明舒张功能改变可能与NVAF患者CHA2DS2-VASc评分存在相关性。但进一步分析发现，除上述指标外，不同CHA2DS2-VASc评分NVAF患者的高血压病史差异也具有统计学意义(P<0.05)，且高血压病本身可引起心脏舒张功能降低。为了排除这种影响，我们进行了双因子变异数分析，结果显示NVAF患者的心脏舒张功能与CHA2DS2-VASc评分相关(P<0.05)，并且这种相关性不受高血压病的影响。

临床上常用CHA2DS2-VASc评分评估患者发生血栓栓塞的风险[2-3,5]，该评分系统中的每个因子均与心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险相关，然而每个因子与缺血性脑卒中联系起来的具体机制尚未完全明确。我们推测心室舒张功能不全可能与心房颤动患者发生缺血性脑卒中密切相关，而既往研究[4,6]也证实了这一推测。本研究以CHA2DS2-VASc评分≥2分为NVAF患者发生高血栓栓塞风险的标准，Logistic回归分析结果提示，心脏舒张功能指标e′、LAVI、E/e′为预测NVAF患者发生高血栓栓塞风险的有效指标。因此，心脏舒张功能降低与CHA2DS2-VASc评分相关，其可能在评估NVAF患者发生血栓事件风险中起重要作用。

但本研究有一定的局限性：(1)在评估舒张功能时未考虑年龄因素。与年轻个体相比，健康老年人舒张功能不全的部分机制可能是左室僵硬度增加[19-21]，还可能有心肌延缓松弛的因素，后者可用来解释二尖瓣E/A比值和e′速度的减低；同时老年人可能存在冠脉异常的因素，这对舒张功能亦有影响[21]。(2)纳入的样本量偏少，且为单中心回顾性分析，需多中心、更大样本量的前瞻性研究来证实。