胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的个性化麻醉管理对拔管时间及住院时间的影响

张文清 林 建 李加宾 林志坚

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

随着医疗科学技术的不断发展，微创和精准外科手术逐步得到了临床的普及与应用，特别是在心脏疾病手术方面。传统的心脏手术需要纵向开胸显露病灶，创伤性极大，且手术风险较高、术后恢复慢，患者的预后往往较差[1]。微创手术通过肋间行小切口开展手术，具有创伤小、恢复快、患者预后好等优势，但是由于患者在术前就存在心脏、肺部功能不同程度的损伤，加之术中体外循环的影响，使得手术过程对麻醉管理的要求很高[2-3]。本研究旨在探讨胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的个性化麻醉管理对拔管时间及住院时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月于福建医科大学附属漳州市医院接受胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术治疗45例患者作为观察对象，其中开展左房肿物切除5例、右房肿物切除3例，房缺修补术15例，二尖瓣修复术22例。通过随机数字表法将其分为试验组（22例）和对照组（23例）。对照组男性11例，女性12例；年龄45～76岁，平均年龄（57.23±1.25）岁；体质量45～85 kg，平均体质量（63.42±1.22）kg。试验组男性12例，女性10例；年龄45～75岁，平均年龄（57.34±1.27）岁；体质量45～84 kg，平均体质量（63.38±1.21）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术条件；②无手术相关禁忌证；③患者及其家属均积极配合本次研究。排除标准：①合并严重高血压、糖尿病者；②凝血功能障碍者；③过敏体质者；④存在严重精神疾病者；⑤中途退出研究、转院、病死者。

1.3 方法 所有患者均采用全身麻醉，在进入手术室后常规开放外周静脉通路，吸氧5 L/min，随即予以舒芬太尼10 µg静脉注射，右美托咪定0.1 µg/kg持续泵注镇静；行左侧桡动脉穿刺，建立动脉压专用监测通道；麻醉诱导选择2 mg/kg丙泊酚，0.1 mg/kg地佐辛，1 µg/kg瑞芬太尼，0.5 mg/kg利多卡因，0.2 mg/kg顺式阿曲库铵。在常规麻醉下，于可视喉镜下行左侧双腔支气管导管插管，并采用纤维支气管镜（FOB）进行检查和定位。常规监测患者的生命体征，包括血压、心率、脉搏氧饱和度、麻醉深度（BIS）、尿量、鼻咽温度、肛温以及经食道超声心动图进行心功能监测（TEE）等。对照组给予常规麻醉管理，内容包括患者在麻醉后注意监测其每搏输出量、动脉压的变化、生命体征、注意术中保暖等。试验组给予个性化麻醉管理方法，利用右美托咪定、舒芬太尼、丙泊酚和肌松药等进行麻醉维持，监测麻醉深度，据此调整麻醉药剂量；调控单肺通气期间的氧合指数，预防患者出现严重低氧血症；在超声引导下穿刺右侧颈内静脉，安置上腔静脉引流管、静脉双腔导管和引流导管，经过体位护理后，再次放置经食道超声探头和胸外除颤电极板；经股动脉、股静脉及右颈内静脉建立体外循环，利用膜式氧合器（SX-18）进行连续血气监测，合并超滤技术保护心肌和肾脏功能；在手术结束后，待心脏复跳后经TEE超声检查心脏情况，重点在于排气、残液和心脏功能评估，根据评估结果指导血管活性药物的使用剂量。送ICU护理后观察两组患者的吞咽、呼吸、意识恢复情况，并给予全面的优质护理。

1.4 观察指标 比较两组患者的拔管时间、住院时间。由手术室固定的医护人员统计缺氧发生情况，并准确记录。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。拔管时间、住院时间等符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；缺氧发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管时间、住院时间比较 试验组患者拔管时间、住院时间明显短于对照组患者，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者拔管时间、住院时间比较（）

表1 两组患者拔管时间、住院时间比较（）

2.2 两组患者缺氧发生情况比较 试验组患者的缺氧发生率为9.09%（2/22），对照组患者的缺氧发生率为39.13%（9/23），组间差异有统计学意义（χ2=5.494，P＜0.05）。

3 讨论

胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术虽然属于微创手术的范畴，但是由于手术的位置相对比较较特殊，因此仍存在较高的手术风险。在术前，详细、准确的评估患者的肺部功能对于术中通气工作的开展十分重要[4-6]。尤其是在患者术前合并各种类型的肺部功能障碍疾病时，手术的风险会更高。相关研究发现，开展胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的患者如果合并慢性阻塞性肺疾病，则在麻醉管理的过程中并发缺氧的概率会显著提高，且有较高的风险引发全身性炎性反应；此外，吸烟也对麻醉管理的效果有较为明显的影响，临床应嘱患者在接受手术的半个月内戒烟[7-9]。胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术除了常规监测工作外，还需要利用TEE辅助监测，有利于术中股动静脉穿刺插管位置的正确选择，进而确保手术的顺利开展，并指导心脏排气工作的开展，在二尖瓣修复手术过程中的指导作用尤为明显[10]。在患者单肺通气期间，有5%～10%的患者可能会出现低氧血症，这一不良反应的发生与体外循环的建立具有密切关联，同时与以下因素有关，如在手术过程中采用了左侧单肺通气，在通气的过程中使用了双腔管道，引起气道狭窄，进而造成肺泡排空时间延长，结合缺氧性肺血管收缩的生理机制，极易产生缺氧的情况。为避免缺氧的发生，应尽可能地做好麻醉管理工作。考虑到该手术的体外循环为经股动脉灌注，因此在术中要高度警惕低灌注造成的脑部缺而增加神经系统的病变风险[11-12]。在停止体外循环之前，要尽快恢复双肺通气，提升主动脉流量，缓解颅内压力增高的现象[13-14]。本研究结果显示，麻醉管理后，试验组患者拔管时间、住院时间明显短于对照组患者，缺氧发生率低于对照组患者，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明，做好胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的麻醉管理患者的预后恢复十分重要，调控单肺通气期间的氧合、预防停机后患者出现严重缺氧是麻醉管理工作中的关键。

综上所述，对于接受胸腔镜辅助肋间小切口心脏手术的患者，运用个性化麻醉管理对患者的预后恢复意义重大，可促进患者快速康复。