克罗恩病与肠结核的鉴别诊断分析

高娅婷， 黄会芳， 黄志琴， 李变玲

1.山西医科大学，山西 太原 030002； 2.山西医科大学第一医院消化内科

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，从口腔至肛门的各段消化道均可累及，在临床上，尤以末端回肠及邻近结肠多见；肠结核(intestinal tuberculosis，ITB)是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性溃疡性病变，好发于回盲部；二者临床表现及内镜下表现有许多相似之处，临床误诊率为50%～70%[1]。若ITB被误诊为CD，使用激素或免疫抑制剂治疗可能会导致结核扩散，甚至导致患者死亡，当CD被误诊为ITB则会使患者承受不必要的抗结核药物的不良反应，并延误CD的治疗[2]；因此两者的鉴别诊断一直是临床上的难点，也为诸多学者的研究热点。本文就鉴别诊断方面从临床表现、血清学检测、结肠镜下表现、组织病理学检查等方面及其研究进展作一概述。

1 临床表现

就发病年龄而言，CD与ITB患者均以中青年为主，CD发病年龄较ITB更早[3-4]。CD的病程持续时间更长，国外一项荟萃分析[5]显示，CD患者病程持续时间为6～53.3个月，而ITB患者的病程持续时间为3～23.4个月；该研究显示，CD患者的男性比例更高，我国一项前瞻性、非干预、多中心CD疾病登记研究[6]也显示，CD患者男女发生率比例为2.30∶1。发热、夜间盗汗、腹水、并发肺结核等肠外结核表现在ITB中更为常见，而腹泻、便血、瘘管形成、肛周病变及出现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病及骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等肠外表现则更倾向于CD。程利等[7]纳入107例CD患者、69例ITB患者进行的回顾性研究显示，在肠外表现方面，ITB合并肠外活动性结核病例高达15例，占ITB组的21.74%，而CD组只有1例合并肠外活动性结核，占CD组的0.93%；如肛周病变、皮肤病、关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱炎等肠外表现在CD组有20例，占CD组的18.61%，而ITB组只有5例，占ITB组的7.25%，差异有统计学意义。该研究表明，肠外表现在CD中及肠外活动性结核在ITB中灵敏度、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为：18.69%、92.75%、80.00%、42.38%；7.24%、81.30%、20.00%、57.61%。但是，在临床上很多患者的症状并不典型，因此，通过临床表现难以对CD与ITB进行鉴别。

2 血清学检测

2.1 酿酒酵母抗体酿酒酵母抗体[8](anti Saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA)是针对酿酒酵母菌细胞壁上磷酸肽聚糖抗原蛋白的血清反应性抗体，包含ASCA-IgG与ASCA-IgA两种亚型，是CD的相对特异性抗体，特异度>95%，而灵敏度≤50%，低灵敏度限制了其在临床实践中的诊断作用。Zhang等[9]研究显示,血清ASCA在CD和ITB患者中的阳性率相当，这可能是因为ASCA与肠道通透性有一定联系，而ITB患者与CD患者小肠通透性增加相似所致，这与印度两项涉及大量CD与ITB患者的研究结果一致。因此，目前研究提示，ASCA在CD与ITB鉴别诊断中的价值不大。

2.2 CD4+CD25+Foxp3+T细胞CD4+CD25+Foxp3+T细胞是在机体免疫应答的负调节及自身免疫耐受维持中具有重要作用的一类T细胞亚群。这类细胞主要由胸腺分化成熟后直接迁移至外周，通过细胞-细胞间直接接触，也可以通过分泌TGF-β、IL-10等细胞因子抑制CD4+和CD8+T细胞的活化与增殖，行使自身反应性T细胞应答的抑制效应，并参与调控自身生理平衡与稳定。其中，肠黏膜针对致病菌的炎症反应、对自身抗原及共生菌的耐受性之间的稳态也依赖于CD4+T细胞亚群的调节。Feruglio等[10]研究表明，在肺结核患者外周血中Foxp3+T细胞数量明显增加，基于该研究结果的基础上，印度新德里医学研究所[11-12]首次测定了ITB及CD患者的外周血及肠黏膜活检组织中的Foxp3+T细胞数量及Foxp3 mRNA表达量，结果表明，ITB患者肠黏膜活检组织中Foxp3+T细胞数量及Foxp3 mRNA表达量均高于CD患者，差异有统计学意义；ITB患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+T细胞数量明显高于CD患者，其ROC曲线显示，当外周血CD4+CD25+Foxp3+T细胞>32.54%时，鉴别CD与ITB的灵敏度为75.00%，特异度为90.60%，鉴别诊断准确率高达91.00%。但是该研究中涉及的CD与ITB患者样本量较少，因此，CD4+CD25+Foxp3+T细胞是否可以作为ITB与CD鉴别诊断的无创生物学标志物，需要进行更大样本的相关研究证实。

2.3 克罗恩病肽抗体(antibodies to the CD peptide，ACP)Mitsuyama等[13]通过噬菌体展示技术分离出能够与CD患者血清特异性结合的TCP-353肽，它可以激活CD患者肠黏膜异常免疫反应产生ACP，促进单核细胞释放IL-1、IL-6、TNG-ɑ等炎症因子，参与CD炎症反应通路，促进CD发生、发展，由此推断ACP的表达有助于CD与其他疾病鉴别。来自日本久留米大学医学院的研究者[14]纳入196例CD患者，210例UC患者，98例其他肠道疾病患者，132例其他炎症性疾病患者及183名健康者作为对照的研究显示，在CD患者中，ACP水平明显升高，但在其他患者组均无ACP升高，各非CD患者组ACP的差异无统计学意义，在CD患者组中，ACP的灵敏度(63.3%)高于ASCA的灵敏度(47.4%)。由于以上TCP-353及ACP的研究样本均为日本CD患者，因此ACP在CD诊断中的作用及与ITB的鉴别诊断价值还需进行多人群、多种族的前瞻性研究。

2.4 IFN-γ释放试验(interferon-gamma release assays，IGRAs)近年来，IGRAs[15]越来越多地取代传统结核菌素试验作为结核病的诊断工具。受到结核分枝杆菌抗原刺激致敏的T细胞再次遇到同类抗原时可产生IFN-γ，IGRAs通过检测全血或分离自全血的单核细胞在结核杆菌特异性抗原刺激下产生的IFN-γ，判断受试者是否感染结核。该试验使用结核分枝杆菌的RD1区基因编码抗原多肽作为特异性抗原，主要有早期分泌靶抗原6肽段库(early secretory antigenic target6，ESAT-6)和培养过滤蛋白10肽段库(culture filtrate protein 10，CFP-10)，ESAT-6和CFP-10主要存在于结核分枝杆菌基因复合群，在卡介苗和大多数非结核杆菌中缺失，因此潜伏性结核感染及卡介苗不会出现假阴性。目前较为成熟的IGRAs有两种，一种为定量测定全血中致敏淋巴细胞释放的IFN-γ[16-17]的QFT-G-IT (the QuantiFERON-TB Gold In-Tube，QFT-G-IT)法。另一种为检测外周血中结核特异性释放IFN-γ的细胞，并据此结果判断机体是否感染结核的结核感染T细胞斑点试验(Tuberculuos infection of T cell spot test，T-SPOT.TB)。有研究[17]表明，T-SPOT.TB诊断结核菌自然感染的敏感性(88%)高于QFT-G-IT(76%)、结核菌素实验(70%)，QFT-G-IT的特异度(97.7%)高于T-SPOT.TB(92.2%)、结核菌素实验(66%)。另外一项针对IGRAs对ITB与CD的鉴别诊断荟萃分析[18]表明，该试验在ITB与CD鉴别诊断中的特异度、灵敏度、阳性似然比、阴性似然比分别为87%、74%、5.98、0.28。因此，IGRAs对于ITB与CD的鉴别诊断有较高价值。

3 结肠镜及组织病理学检查

目前，国内外普遍将结肠镜结合活组织病理学检查作为CD与ITB的主要诊断方法。最新的荟萃分析[5]表明，在结肠镜检查中，CD的节段性分布远高于ITB；CD好发于回肠末端，直肠、乙状结肠也常有累及；ITB多见于回盲部，常表现为回盲瓣开口固定开放，其次为空回肠、右半结肠；就溃疡形态而言，CD多表现为阿弗他溃疡、纵行裂隙样溃疡、典型鹅卵石样外观、桥状黏膜等，而ITB则多以环形溃疡、假性息肉多见。在病理学方面，CD及ITB均为慢性肉芽肿性炎性肠病，病理特征主要表现为隐窝结构改变和炎症浸润；隐窝分支、隐窝扭曲、隐窝萎缩及隐窝表面不规则等隐窝结构改变较多见于CD患者，但这些改变均不是特异的，也可见于ITB和其他肠炎；肠壁各层炎症浸润，伴有基底部浆细胞增多和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张在CD中更多见；在CD及ITB中都存在周围淋巴结肉芽肿，但在无肠道炎症情况下，淋巴结肉芽肿仅见于ITB[19-20]；我国一项针对二者活检及手术标本的病理学特征研究[21]表明，黏膜下层增厚、裂隙样溃疡、肉芽肿变化、固有肌层增厚和鹅卵石征5个指标对CD和ITB的鉴别诊断具有重要价值。其中，裂隙状溃疡、鹅卵石征对CD诊断有高度特异性，干酪样坏死性肉芽肿对ITB有高度特异性，但这3个指标的敏感度低，且镜下取检仅为黏膜层组织，往往难以发现这些特征性变化。手术标本的敏感性高于活检标本的敏感性，手术标本可以显示裂隙状溃疡的存在，这在CD中更常见，甚至会延伸到浆膜层，而在ITB中较为罕见，且通常不会超过黏膜下层。CD的病变也可出现在肉眼观察正常的黏膜中，故进行多片段、多数量的病变肠黏膜和正常肠黏膜组织进行病理学活检能大大增加诊断的准确性。另外，病理学及结肠镜检查均易受病理医师、内镜医师经验、个人主观因素及疾病活动程度等影响，也是造成诊断困难的原因，因而在对患者进行多方面、多角度综合分析的基础上，寻找敏感度高、特异度高的辅助鉴别诊断方法就显得尤为重要。

4 其他指标

4.1 HLA-G(human leukocyte antigen-G，HLA-G)的检测人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)是人类主要组织相容性抗原，编码HLA分子的基因系统称为HLA复合体，HLA-G基因[22-23]位于HLA复合体内，定位于人第6号染色体短臂6p21.3，全长4 114 bp，其编码产物HLA-G分子是一种非经典HLAⅠ类分子。正常生理条件下，翻译成熟的HLA-G分子仅在母胎界面的绒毛外滋养层细胞、胸腺、角膜等少数免疫豁免组织表达；病理情况下，肿瘤、移植、病毒感染、风湿病、动脉粥样硬化、哮喘、多发性硬化症、糖尿病、炎症性肠病等均有HLA-G分子的异常表达[24]。HLA-G通过与免疫细胞上受体结合发挥免疫调节作用，在免疫耐受中起重要作用。HLA-G可以抑制NK细胞的增殖及细胞溶解作用；下调CD4+及CD8+T细胞的细胞毒活性，并诱导缺乏T细胞受体的CD8+T细胞及CD8+NK细胞的凋亡；HLA-G也可抑制B细胞增殖、活化和抗体分泌；抑制T细胞、B细胞、NK细胞的趋化性[25]。基于以上原因，炎症性肠病受损肠黏膜上HLA-G的异常表达可能导致其上皮细胞逃避宿主的免疫监视，从而为炎症性肠病的迁延不愈提供免疫学基础。Gomes等[22]纳入51例UC及23例CD患者的研究表明，HLA-G分子在CD与UC患者的活检组织中均有表达，且两者的表达差异无统计学意义；而Torres等[26]研究则显示UC患者的肠黏膜上有HLA-G表达，CD患者无HLA-G表达。目前，关于HLA-G在自身免疫性疾病及感染性疾病中的研究数据较少，因此，HLA-G在CD与其他疾病的鉴别诊断价值尚需大样本的研究加以认证。

4.2 肠黏膜组织胶原蛋白的检测正常情况下，组织损伤后有再生和纤维性修复两种方式，两种过程保持动态平衡，维持肠道正常结构与功能。CD与ITB均为肠道慢性炎症，长期炎症导致组织损伤，炎症介质刺激成纤维细胞等活化并在损伤部位聚集，细胞外基质沉积，导致肠道纤维化形成；病变肠管常因纤维化而狭窄，并易与邻近肠管或肠壁粘连。因此，肠道纤维化在CD与ITB中均起着重要作用。Mao等[27]利用Masson染色及免疫荧光双染色技术对正常人、CD及ITB患者肠黏膜组织进行胶原纤维的定量与定位检测，Masson染色显示，ITB患者肠黏膜组织中胶原纤维含量及纤维沉积明显高于CD患者，ITB与CD的胶原纤维含量均高于正常肠黏膜组织；肉芽肿病变肠段的胶原沉积程度高于非肉芽肿病变肠段；免疫荧光双染色技术对胶原纤维的定位检测显示，胶原纤维在CD组织中呈不规则簇状分布，而在ITB中则分布在干酪样坏死性肉芽肿周围，这与两者形态组织学特点相一致；该研究表明，Masson染色及免疫荧光双染色技术对CD及ITB的肠道纤维化有一定的诊断价值，可以作为鉴别两者的一种有效手段。

5 基于诊断的评分系统研究进展

在CD与ITB的鉴别诊断过程中，虽然存在一些特异度较高的临床特点、内镜特征及血清学生化指标，但这些特异性指标只在不到50%的患者中存在，仅通过这些单一特征并不能做出CD与ITB的有把握的诊断。因此，建立一个供各级医师临床应用的基于诊断的评分系统尤为重要。Lee等[28]比较了ITB与CD肠镜下特征，提出将病变少于4个节段、环形溃疡、回盲瓣开放、疤痕和假息肉等4个倾向ITB诊断的指标各-1分；肛门直肠病变、纵形溃疡、鹅卵石样外观、阿弗他溃疡等4个倾向CD诊断的指标各+1分，发现ITB组和CD组的平均分分别为-1.95分和+1.61分(P<0.001)，以≤-1分诊断ITB、≥+1分诊断CD，经验证，该评分标准对CD与ITB的诊断准确率达87.5%。我国何瑶等[29]选择差异有统计学意义的不同特异度的临床和内镜指标进行打分，入选的4项临床指标为：活动性肺结核(-3分)、PPD实验强阳性(-3分)、肛瘘或肛周脓肿(+3分)、CD肠外表现(+2分)，CD肠外表现指口腔溃疡、关节痛、皮肤病变和眼病等；5项内镜指标为：病变≥4个肠段(+1分)、病变累积直肠(+1分)、纵行溃疡(+2分)、鹅卵石外观(+2分)、环形溃疡(-2分)；总分≤-3分确诊ITB，总分≥3分确诊CD；总分=-2分疑诊ITB，总分=2分疑诊CD；总分-1～1分不能做出鉴别诊断。通过136例病例对该评分系统进行评估，结果显示，该评分系统确诊CD和ITB的诊断特异度均为100%，评分疑诊CD和ITB的诊断特异度分别为93.20%和96.80%，提示该评分系统具有高准确性；因此，在临床中可参考这些评分系统对有鉴别价值的临床和内镜特征进行分析，提高两病诊断率。

综上所述，CD与ITB鉴别诊断一直困扰着临床医师，以上总结了两者在临床表现、实验室检查、结肠镜及病理学检查等多方面差异有统计学意义，HLA-G、肠黏膜组织胶原蛋白的检测等研究进展及相关评分系统的应用，以帮助临床医师及相关研究学者对回盲部好发病变CD和ITB有一个全面的认识，更好地应用于二者的鉴别，希望能在各方面寻找特异度及敏感度高的指标用于临床诊断，并将此作为今后临床工作努力的方向。