微创后路减压椎间植骨内固定治疗老年腰椎退行性病变

汪建军，代胡明，经保生

(安徽省安庆市立医院骨科，安徽安庆 246003)

随着身体机能的衰退，老年人腰椎及周围的韧带、肌肉与筋膜常发生自然老化、退化，导致腰椎退行性病变(lumbar degenerative diseasem,LDD)[1]。传统经椎间孔后路减压椎间植骨内固定(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗老年LDD的重要术式，已取得良好的疗效[2]。但因其创伤大、术后并发症多、恢复缓慢等缺陷，临床应用存在一定局限[3]。为减少手术损伤，本院于2014年1月～2018年12月将微创TLIF手术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)应用于老年LDD患者，其结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2018年12月于本院接受TLIF治疗的老年LDD患者156例，依照随机数字表法分为微创组(n=78)与传统组(n=78)，两组性别、年龄、病变类型和病变节段等基线资料无显著差异(P>0.05)，见表1。本研究符合伦理学要求，并经本院伦理学委员会批准。

表1 两组基线资料比较

纳入标准：经影像学诊断为LDD患者；保守治疗无效者；符合TLIF手术适应证者；单一节段手术者；知情同意者；凝血功能正常者。排除标准：手术节段有既往手术者；其他脊柱疾病者；椎间隙感染者；重症骨质疏松者；脊髓损伤者；骨代谢疾病者；肝肾等脏器功能异常者；免疫机制异常者；合并重症内科疾病者；合并恶性肿瘤者。

1.2 手术方法

微创组行MIS-TLIF治疗。患者全麻，俯卧位，常规消毒铺巾，经皮透视定位，对症状较轻侧的腰椎行克氏针定位，以软组织套筒行5级扩张，经扩张通道置入空心椎弓根螺钉。再于症状较重侧依次切开，显露椎板、人字嵴及副突，设置进钉点。清理后方椎板，尽量维持关节突关节，确保其完整性。将黄韧带切除，显露神经根及硬囊膜，探查椎间盘突出后，将后纵韧带切开，刮出髓核组织后将其去除，于合适规格的Cage内置入预留的自体骨颗粒，行椎间植骨融合，症状侧置钉后，安装纵向连接钛棒，置入椎间融合器，查看满意后，将顶丝拧紧。术后常规处理。

传统组行传统TLIF治疗。患者全麻，俯卧位，于后正中位纵行作10 cm左右切口，逐层切开至病变椎体椎板、横突及关节突，然后行椎弓根螺钉固定。将病变侧部分椎板咬除，适当切除黄韧带，认真探查神经根管、侧隐窝。将关节突咬除，确保神经根松弛。将病变椎间盘组织切除，撑开椎间，于合适的Cage内置入预留的自体骨颗粒，行椎间植骨融合，安装纵向连接钛棒后固定。术后常规处理。

1.3 观察指标

观察两组切口长度、术中出血量、手术时间、术后下床时间等手术相关指标；术前、术后7 d、14 d以荧光分光光度法检测血清去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)等疼痛因子水平；两组术前、术后3个月、术后1年评价其腰椎功能障碍ODI指数及腰痛VAS评分情况；两组术前、术毕、术后3个月、1年测量其腰椎后凸Cobb角改变情况；统计术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

围手术期比较，微创组切口长度、术中出血量、手术时间、术后下床时间等指标均显著小于传统组(P<0.05)；见表2。术前，两组NE、DA、5-HT水平均无显著性差异(P>0.05)；术后7 d、14 d，两组NE、DA、5-HT水平均较术前升高(P<0.05)，且微创组NE、DA、5-HT水平均显著低于传统组(P<0.05)；术后14 d，两组NE、DA、5-HT水平均较术后7 d显著降低(P<0.05)，见表3。术前，两组ODI、VAS评分均无显著性差异(P>0.05)；术后3个月，两组ODI指数、VAS评分均较术前显著降低(P<0.05)，微创组ODI指数、VAS评分均显著低于传统组(P<0.05)；术后1年，两组ODI指数、VAS评分均较术后3个月降低(P<0.05)，两组ODI、VAS评分均无显著性差异(P>0.05)，见表4。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组疼痛因子比较

表4 两组ODI、VAS评分比较分)

两组各时间点的腰椎后凸Cobb角均无显著性差异(P>0.05)；术毕、术后3个月、1年，两组腰椎后凸Cobb角均大于术前(P<0.05)；术后3个月、1年，两组腰椎后凸Cobb角均大于术毕(P<0.05)；两组术前和术后各时间的腰椎后凸Cobb角均无显著性差异(P>0.05)，见表5。微创组完全骨性融合率85.90%(67/78)，部分融合率14.10%(11/78)；传统组完全骨性融合率89.74%(70/78)，部分融合率10.26%(8/78)，两组差异无统计学意义(P>0.05)；微创组术后并发症发病率为3.85%，显著低于传统组的15.38%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 两组腰椎后凸Cobb角改变情况比较

表6 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

MIS-TLIF是传统TLIF、通道技术及经皮椎弓根技术相结合的产物[4]。研究证明，MIS-TLIF具有下述优点：①可达到与传统TLIF相近的减压及融合效果[5]；②对硬膜囊及神经根的牵拉更小，可有效保护硬膜囊及神经根，避免其过度损伤[6]；③术中于椎间隙进行逐级扩张，可避免周围组织损伤，有效保护神经功能，减少对后路软组织的影响，避免发生术后并发症；④创伤小，可有效降低机体应激反应，缓解患者疼痛[7]；⑤可有效纠正腰椎后凸，保证适当前凸，维持脊柱生理平衡，避免形成继发性假关节。在本研究中，微创组切口长度、术中出血量、手术时间、术后下床时间等指标均小于传统组。术后14 d，微创组ODI、VAS评分均低于传统组；术后1年，两组ODI、VAS评分均及完全骨性融合率、部分融合率无差异，且微创组术后并发症发生率显著低于传统组。上述结果均提示，MIS-TLIF治疗老年LDD的疗效与传统TLIF手术一致，但术后早期的功能障碍和疼痛改善效果更显著，且并发症发生率较低，创伤更小。

创伤可导致强烈的机体应激，诱导疼痛因子生成，引发剧烈的疼痛。NE、DA、5-HT均为疼痛因子，其中，NE可作用于其相关受体，降低疼痛阈值，提高磷脂酰肌醇通道活性，引发并加重疼痛[8]。DA可导致炎性反应，致使局部组织变性，引发疼痛[9]。DA可作用于α、β受体，促进血管内物质外渗，致使组织缺氧，导致疼痛[10]。5-HT可激活伤害性感受器，提高其感受、传导刺激的能力。5-HT可提高神经元的敏感性，引发并传递疼痛[11]。在本研究中，术后7 d、14 d，两组NE、DA、5-HT水平均较术前升高，微创组NE、DA、5-HT水平但均低于传统组，MIS-TLIF相对于传统TLIF创伤小，产生的机体应激反应相对较弱，疼痛因子生成较少，有助于减轻患者疼痛。

总之，MIS-TLIF治疗老年LDD可有效改善腰椎功能，提高腰椎稳定性，效果与传统TLIF相当，且创伤小、患者疼痛轻，术后并发症少，有助于患者术后康复。