骨质疏松性椎体压缩骨折PKP术后早期活动限制对缓解疼痛和维持椎体高度的意义

孟祥翔，李晖，翟亚业

(河南省南阳市中心医院骨科，河南南阳 473000)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的经典微创手术，在恢复椎体形态和矫正后凸畸形方面具有明显优势[1-2]。然而，部分患者术后存在不同程度的腰背部残留痛[3-4]。本院脊柱外科在实践中发现，急性OVCF患者可通过适当的早期活动限制(early activity restrictions,EAR)来改善PKP术后镇痛效果。鉴于此，本研究试图通过前瞻性分组对照分析，以探讨PKP术后给予EAR对OVCF患者疼痛缓解程度和骨折椎矫正效果的影响，分析其是否具备临床实用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年4月～2018年4月，随机选择本院脊柱外科PKP手术组收治的79例胸腰段OVCF患者，纳入标准：①单椎体OVCF；②椎体压缩程度≤2/3；③患者年龄>60岁；④骨折节段为T10-L2；⑤近1周内，有明确的背部外伤史；⑥骨折椎的后壁完整，椎管内无明显突入，无脊髓神经症状。排除标准：①多椎体骨折；②肿瘤、结核等病理性骨折，或高能量致爆裂性骨折；③有长期慢性腰背痛；④有长期使用激素药物或化疗者；⑤陈旧性骨折。研究方案经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

患者入组后，采用计算机分配随机数字表法进行分组：EAR组33例(PKP术后给予EAR)，常规组46例(常规PKP手术及术后处理)。

1.2 PKP手术

所有PKP均采用双侧穿刺灌注骨水泥，患者俯卧，采用10 G骨穿针经椎弓根置入骨折椎内部，进入椎体中后1/3交界处后，抽出穿刺针内芯并置入导针，建立工作通道，置入球囊并缓缓扩张，待伤椎高度恢复理想，撤出球囊，将调制好的PMMA骨水泥注入伤椎内部。骨水泥灌注时注意加强C臂机间断透视，以免出现骨水泥渗漏。待填充满意后，停止注射。

患者术后均卧床休息观察4 h，术后第2天即可出院。出院后服用碳酸钙D3片、鲑鱼降钙素进行长期抗骨质疏松药物治疗，原则上治疗时间至少1年以上。

1.3 术后处理

常规组：术后第2天，如患者能耐受疼痛，则尽早恢复日常活动。EAR组：术后3周内，鼓励患者多卧床休息，每天下床活动时间控制在4 h内，每次活动时间不超过30 min；3周后恢复日常活动。

1.4 观察指标

(1)手术参数及人口学资料：记录所有患者的手术时间、C臂X线透视频次、手术节段和骨水泥用量，以及术后镇痛效果；统计所有患者的年龄、性别、骨折原因、既往合并症情况、骨密度T值、骨水泥渗漏等资料。其中，镇痛效果采用VAS评分作为评估工具，以术后VAS评分缓解50%以上作为有效，小于50%为受限。VAS缓解率=(术前VAS-术后VAS)/术前VAS×100%。(2)临床疗效指标：分别于术前、术后1 d、1个月、3个月和12个月，用VAS评分进行疼痛评估，同时在脊柱正侧位X线片上测量椎体前缘和中部的相对高度值。骨折椎前缘相对高度=骨折椎前缘高度/上、下椎体前缘高度的平均值×100%，骨折椎中部相对高度=骨折椎中部高度/上、下椎体中部高度的平均值×100%。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 手术参数及人口学资料

EAR组和常规组患者的性别、年龄、合并症、骨折原因、骨折椎分布、骨密度T值等人口学资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1；两组的手术时间、X线透视频次、骨水泥用量、PKP术后镇痛效果和骨水泥渗漏情况等手术资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 EAR组和常规组的人口学资料比较

2.2 临床评估

与术前相比，两组患者PKP术后1 d的VAS评分均显著降低(P<0.05)，且随着时间推移，术后1个月、3个月和1年的VAS评分均呈渐进性改善趋势。EAR组和常规组患者术前、术后1 d的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；但EAR组患者术后1个月和3个月的VAS评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 EAR组和常规组患者手术前后的疼痛VAS评分比较

2.3 影像学评估

与术前相比，两组患者术后1 d的骨折椎前缘和中部相对高度均有显著升高(P<0.05)，但随着时间推移，术后1个月、3个月和1年的椎体高度均有延迟性丢失现象。EAR组和常规组患者术前、术后1 d、1个月的骨折椎前缘和中部相对高度差异无统计学意义(P>0.05)；但EAR组患者术后3个月和1年的骨折椎前缘和中部相对高度显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 EAR组和常规组患者手术前后的骨折椎相对高度(%)

2.4 并发症

两组患者的骨水泥渗漏情况如表2所示，总体渗漏率在10%以内，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。骨水泥渗漏并未引起神经功能障碍或肺栓塞等严重事件。EAR组在术后3周内给予有限制动期间，未发生深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬和坠积性肺炎、褥疮等并发症。

3 讨论

目前认为，OVCF疼痛来源于椎体终板和骨折端的微动，导致神经末梢受刺激所致；而PKP则通过骨水泥对伤椎内骨折端的快速固化、提供可靠的机械稳定性得以快速镇痛[5]。但部分患者在PKP术后仍有明显的残留痛，甚至术后缓解不明显，严重影响了预期受益。笔者分析认为，PKP术后残留痛多源于以下方面：(1)骨折椎周围存在软组织损伤。多数OVCF患者同时伴有软组织损伤，但因受到骨折疼痛的掩盖而未受到重视。在PKP术后，骨折椎疼痛得以解除，此时软组织损伤则成为残留痛的主要来源之一。有学者在PKP术后施以小针刀作软组织松解[6]，患者腰背痛得到进一步改善，从而证实了这一论点。(2)骨质疏松症本身所致的慢性疼痛。这一点，在部分研究中也已得到证实。相关学者在PKP术后联用鲑鱼降钙素或唑来膦酸等抗骨质疏松药物，不仅降低了新发骨折的风险，同时患者疼痛改善效果也明显好于预期[7]。

本研究的EAR组患者术后1、3个月的VAS评分均较常规组改善更为明显(P<0.05)，则受益于PKP术后3周内的EAR处理。笔者分析其原理有：首先，在接受少量骨水泥的PKP术后，由于骨折端仅通过固化处理，并未真正完成骨折愈合过程，未实现固化的骨小梁之间可能仍存在一些微动，从而残留轻微疼痛。而EAR处理则通过限制患者活动度，有效减少了断端骨小梁的微动，从而缓解疼痛。其次，EAR有助于骨折周围局部软组织的康复进程，进一步缓解软组织损伤所致的疼痛。椎体高度丢失是PKP术后面临的常见问题，而EAR组患者术后3个月和1年的骨折椎前缘和中部相对高度明显高于常规组(P<0.05)，提示术后早期行EAR有助于维持骨折椎高度、减少其丢失。笔者推测其原因是，虽然术后3周内予以有限制动并不能实现骨折的完全愈合，但减少下床活动时间可减轻骨折椎的垂直压力和骨折端微动，从而有助于骨折愈合进程，减少其后期的高度丢失。

虽然EAR在本研究患者中体现了较好的获益，但其弊端也较明显：PKP术后的有限制动与骨水泥强化技术的初衷明显有悖，EAR组患者每日的床下活动时间控制于4 h内，可能会增加生活不便。然而，相较于保守治疗方案，患者仍可实现下床吃饭、如厕和短时间散步等必要的活动行为，因此多数患者对EAR的接受度较高。特别是PKP术后仍有轻度疼痛感的患者，接受度更高。当然，连续卧床时间过长可增加深静脉血栓、肌萎缩、坠积性肺炎等发生风险，因此应合理安排其EAR的作息时间，以每次30 min以内、每天间隔多次下床活动较为合理，本研究EAR组未发生此类并发症。此外，患者在床上也可进行踝关节运动等简单的康复运动，这也有助于减少卧床的不利影响。