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单纯化疗治疗轻度脊柱结核的疗效观察

2020-12-29李军伟蔡经纬牛鸣吴旭年王同

颈腰痛杂志 2020年6期
关键词:指征结核椎体

李军伟,蔡经纬,牛鸣,吴旭年,王同

(甘州区人民医院骨科,甘肃张掖 734000)

脊柱结核的治疗方法包括药物治疗和手术治疗,手术治疗的绝对指征包括进行性神经功能缺损、脊柱畸形进行性增加、保守治疗失败等,但因结核导致椎体破坏的多样性、结核病灶在影像学表现的复杂性,脊柱外科医师选择治疗方法时常存在分歧[1]。目前,单纯化疗治疗脊柱结核的研究报道较少,少数报道以回顾性研究为主,单纯化疗的效果及治疗适应证需要进一步研究探讨[2-3]。本研究选择2013年1月~2015年9月在本院就诊的57例脊柱结核患者作为研究对象,探讨单纯化疗对轻度脊柱结核的治疗价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①根据病史、放射学、实验室检查和组织学样本检查结果,符合脊柱结核的诊断标准;②神经功能缺损≥D级;③单椎体受累伴椎管受累,或多节受累为边缘型病变;④无椎管受累的椎附件结核;⑤椎体塌陷<总高度的1/3,椎旁脓肿范围局限;⑥无明显后凸;⑦无明显椎间不稳;⑧患者18~70岁,性别不限;⑨初诊或初治患者。排除标准:①妊娠期或哺乳期女性患者;②合并脊柱肿瘤或转移瘤;③肝肾功能明显受损者;④精神疾病、认知功能障碍者。共纳入患者57例,其中男24例,女33例;年龄18~59岁,平均(38.47±11.56)岁;主要症状:疼痛56例,盗汗44例,低温发热37例,身体消瘦33例;体征:活动受限53例,叩痛55例,局部畸形8例;血沉(43.45±8.14)mm/h;药敏试验:敏感54例;受累椎体:单椎体4例,2个椎体48例,3个椎体5例;影像学检查:椎间隙受累51例,椎旁脓肿47例,局部后凸42例,椎体破坏51例;病变椎体位置:胸椎10例,胸腰椎13例,腰椎34例;VAS评分(7.52±1.15)分;ASIA评分:E级47例,D级10例;合并结核:2例合并肺结核,1例合并泌尿系统结核。

所有患者均根据病史、放射学、实验室检查和组织学样本检查结果综合诊断[4];同时,注意与化脓性脊柱炎[5]、布鲁氏杆菌性脊柱炎[6]、脊椎转移瘤[7]等进行鉴别诊断。

1.2 化疗方法

患者入院后给予详细的病史和体格检查,记录其症状、体征,完善实验室、X线片、CT、MRI等影像学检查,予标准四联疗法治疗:给药剂量包括利福平15 mg/kg,最大剂量不超过600 mg/d;异烟肼5 mg/kg,最大剂量不超过300 mg/d;吡嗪酰胺25 mg/kg,最大剂量不超过2 g/d;乙胺丁醇15~25 mg/kg,最大剂量不超过2 g/d;持续治疗18个月。

治疗过程中,对患者血清结核抗体进行检测,结合结核T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)结果评价患者疗效,优化化疗方案。患者化疗期间出现神经功能恶化(ASIA评分低于D级)或进行性后凸(超过40°),即判定患者疗效不佳[8],则给予手术治疗。入院时,非卧床患者治疗期间可维持非卧床状态,限制重体力活动;入院时卧床状态的患者维持卧床状态直至疼痛缓解和神经系统改善,随后限制剧烈活动。根据患者的治疗反应,前6周允许步行,6~12个月可恢复日常生活、轻量工作和非接触活动。

1.3 术后观察

化疗开始后1、3、6、9、12、18、30、42个月,对患者行X线片、MRI或CT检查及实验室检查,评估治疗效果。脊髓功能采用美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级[9]进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用率或百分比表示,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开始保守治疗后,1例患者第1个月内对标准化疗方案无治疗反应,后期随访VAS评分加重(从6分增加至8分),神经功能缺陷加重(从D级进展为C级),影像学检查表现为明显椎体破坏和椎旁脓肿,较前出现明显进展,遂接受手术矫正、骨移植和二线药物化疗。另56例患者在1个月后对化疗有明显反应,并经放射学和血液检查证实,治疗结束时VAS评分较治疗前显著降低,患者ASIA分级、局部后凸Cobb角均较治疗前显著增加(P<0.05),见表1。化疗结束后,所有患者随访1年时的VAS评分降低至(1.73±0.92)分,随访2年时降低为0分。

表1 脊柱结核患者化疗前后的临床结果改善情况

化疗后,8例患者受损椎体和椎间隙完全恢复,48例患者受损椎体和邻近椎体自发融合;1例患者在随访1年左右出现复发,复发率1.79%,加用莫西沙星治疗6个月后得到控制。11例患者在化疗第1周后出现短暂的胃肠道反应,表现为恶心和(或)呕吐,4例患者在1个月时出现ALT和AST升高,研究过程中无须停药,服用止吐药物后症状消失,给予护肝治疗后恢复正常,化疗过程中无视神经或听神经损伤患者。

3 讨论

脊柱结核以胸椎和腰椎结核最为常见,颈椎结核和骶椎结核相对少见,如未得到及时诊治,极易导致脊髓、神经压迫而出现瘫痪[10]。抗结核化疗是治疗脊柱结核的基础,贯穿于脊柱结核的整个治疗过程,并占据主导地位,多数脊柱结核患者可通过保守治疗治愈,但目前,单纯化疗治疗脊柱结核的报道较少[11],故脊柱结核保守治疗的指征一直存在争议。有学者认为,脊柱结核患者早期接受手术治疗可获得更好的神经功能障碍改善和骨融合效果,但手术费用昂贵,手术期间、术后并发症发生率较高[12]。Tuli等[13]提出非根治性手术联合化疗的方式,但并未明确区分外科和保守治疗的指征。剧松立等[14]提出基于MRI影像学特征分类的方法,根据前路病灶稳定无后凸畸形、全身病变和脊柱后凸不稳定、前路或全身病变、孤立后路病变等4种类型选择不同手术方式,该研究中同样未涉及到保守治疗指征的探讨。

王琦等[15]研究认为,可根据脊柱结核的病变大小和位置作为非手术治疗的指征,单一椎体受累、无神经缺损、无椎体塌陷、无椎旁脓肿的患者可单纯给予抗结核药物治疗。但近期研究显示,多个椎体受累和一定程度神经功能缺损的患者亦可通过单纯化疗实现成功治疗。宋向伟等[16]研究显示,神经功能未严重损伤(ASIA分级>3级)或无严重脊柱畸形(后凸角<30°)的患者采用单纯化疗,有95.4%患者成功接受保守治疗,并改善脊柱后凸畸形角度。Bakhsh等[17]对26例脊柱结核患者(其中38%患者表现为截瘫或四肢瘫痪)进行研究,85%的患者经单纯化疗获得良好效果。Nene等[18]对70例成人胸椎结核的回顾性分析显示,超过98%的患者成功接受保守治疗,其中74%的患者预后良好。本研究综合上述研究报道,将患脊柱后凸角<30°和ASIA分级D、E级作为重要的纳入指标。

本研究中以腰椎结核为主,颈椎少见,未见骶椎结核患者,腰椎区域对脊柱畸形或椎体耐受的耐受性高于颈椎和胸椎,本研究设置的入组标准为ASIA分级D、E级,并排除了部分颈椎、胸椎结核。畸形或脊柱后凸是脊柱结核治疗需要关注的重要问题,研究显示脊柱结核患者保守治疗后脊柱畸形角度从治疗前11°增加至治疗后的21°[16]。Nene等[18]研究显示,虽然初始时所有脊柱结核患者的脊柱后凸<30°,治疗后2年随访时,脊柱后凸增加范围为0~40°。本研究结果显示,经过18个月的单纯化疗后,脊柱后凸的角度从6.23°增加至11.15°,进展角度低于文献报道。脊柱畸形或后凸的进展受治疗前角度的严重程度、病变程度和患者年龄的影响,本研究中患者均为成人,骨骼发育成熟,患者化疗前脊柱后凸程度较轻,多数患者为腰椎患者,这些均可能影响脊柱后凸的进展。研究显示,脊柱结核患者背部疼痛的重要原因是椎旁脓肿的压迫,化疗过程中椎旁脓肿的消退可显著缓解疼痛[19]。本研究治疗结束时VAS较治疗前显著降低,并在治疗结束后1年、2年随访时持续降低。虽然绝大部分患者对化疗反应良好,仍有1例患者第1个月随访时对化疗无反应,神经功能缺损和背痛持续进展,结果提示轻度脊柱结核患者存在耐药性,结果提示,对脊柱结核患者给予单纯化疗时应加强药物敏感性检查。

综上所述,轻度脊柱结核患者可单纯应用化疗,仅对化疗反应效果欠佳的病例采用手术治疗即可。鉴于目前国内单纯化疗研究的文献较少,在做好药物敏感性的基础上,进一步放宽单纯化疗的指征是否也可取得良好临床效果,值得进一步研究探讨。

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