前后路手术治疗腰骶椎结核的临床对比研究

宋晋刚，崔易坤，赵兵，尹振宇，羊刚毅，黄海峰

(四川省绵阳市中心医院脊柱外科，四川绵阳 621000)

脊柱结核因严重破坏脊柱稳定性，且可能损伤脊髓神经导致瘫痪，致残率高、社会危害大，受到骨科医师的高度重视[1]。腰骶椎结核由于特殊的解剖结构，手术清除病灶及植骨融合内固定有较大困难。目前常见的前路手术或前后路联合手术存在手术创伤大、前路腰骶部无法有效固定、取自体髂骨植骨量不足、供骨区并发症等问题。本科自2014年1月～2018年6月收治腰骶椎结核需手术治疗的患者60例，采用前路及后路两种手术方式进行结核病灶清除、异体植骨融合、内固定治疗，术后定期随访复查，分析发现后路手术效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例中，男42例，女18例；年龄35～83岁，平均56岁；病程1～11个月，平均5个月。所有患者均有持续的腰骶部疼痛，腰部活动受限，局部叩压痛，拾物试验阳性；伴或不伴有一侧或双侧下肢感觉、运动、肌力减退；X线片提示腰骶椎有不同程度的后凸畸形，术前后凸Cobb角10～50°，平均22°；椎体破坏伴椎旁脓肿36例，椎管内脓肿10例。实验室检查：贫血38例(轻度贫血30例，中度贫血7例，重度贫血1例)；均有血沉加快，C-反应蛋白升高，肝肾功能不同程度损害。术前腰腿痛VAS评分4-9分，平均7分。

术前常规给予异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗2～4周。待患者结核中毒症状减轻、血红蛋白>90 g/L，血沉<40 mm/h，肝肾功能基本正常时进行手术治疗。上述患者随机分为两组：A组30例，选用传统的经侧前方清除病灶、植骨融合、双钉棒内固定手术治疗；B组30例，选用经后路清除病灶、植骨融合、椎弓根内固定手术治疗。

1.2 手术方法

A组：患者全麻后，右侧卧位，以病椎为中心行经12肋或平行于12肋的斜切口15～25 cm，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，沿腹膜后间隙暴露病灶椎体及相邻的正常椎体，分离并结扎上述节段动静脉。直视下清除脓肿、病灶椎体及椎间盘、死骨和肉芽组织，后方显露后纵韧带及硬膜囊。病灶清除干净后，双氧水及生理盐水反复冲洗，截取合适长度及大小的钛网，填充异体骨，植入椎体间隙。椎体侧前方置入双钉棒内固定，C臂确认钛网及内固定位置良好。术毕冲洗引流，关闭切口。

B组：全麻后俯卧位，以病椎为中心行后正中切口约10 cm，沿双侧椎板暴露至关节突。C臂确认位置无误，经病椎相邻的正常椎体置入椎弓根钉，如结核破坏以椎间盘及相邻椎体上下缘为主，可在结核椎体骨质正常的半椎置钉。连接一侧钛棒临时固定，从病变较重的一侧咬除病椎关节突、椎板，显露椎管。神经拉钩保护脊髓，经后方清除椎管内脓肿、病变间盘及死骨，向病椎前缘及上下刮除死骨、坏死物及肉芽组织。双氧水及生理盐水反复冲洗，截取合适长度及大小的钛网，填充异体骨，经后方小心植入椎体间隙，注意不要损伤神经根及硬膜囊。连接钛棒及横联，逐一拧紧螺帽，C臂透视确认钛网及内固定位置良好。术毕冲洗引流，关闭切口。

两组患者术后继续抗结核药物治疗12-18个月，定期门诊随访复查。

1.3 评价指标

(1)围手术期指标，包括手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数。(2)血液生化指标，包括血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功能。(3)影像学指标，X线片及CT评价患者术前及术后1周、3个月、半年、1年的情况。后凸Coob角评价后凸畸形矫正情况。Ito法评价术后植骨融合情况[2]。(4)临床症状改善情况，利用患者术前、术后腰腿痛VAS评分、Macnab疗效评分来评价。

1.4 统计学分析

2 结果

所有病例均获随访12-18个月、平均16个月，无大血管损伤、硬脊膜撕裂、神经根损伤及椎管内感染、窦道等并发症。所有患者均无需二期手术治疗。

2.1 围手术期指标

两组患者在手术时间、出血量、切口长度及术后下床时间、住院时间方面，均有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 血液生化指标

两组患者1-3个月后的C-反应蛋白降至正常，3-6个月后血沉降至正常，肝肾功能恢复正常，贫血得到有效纠正，血红蛋白>100 g/L。两组患者术后血液生化指标无明显差异。

2.3 植骨融合情况

定期复查X线片提示两组患者术后3个月有部分骨融合，6个月椎间融合良好，其中1级骨融合48例，2级融合12例。术后1 年腰椎正侧位、动力位X线片及CT扫描提示全部获得牢固骨性融合，植骨融合率100%，椎体间隙高度无丢失、椎间孔无狭窄。所有患者无椎弓根螺钉松动、断裂及椎间融合器移位。后路手术典型病例见图1-3。

图1 王某，女性，42岁，术前CT提示L2、L4椎体跳跃性结核、骨质破坏 图2 后路清除病灶、钛网植骨融合、钉棒内固定术后1个月 图3 经后路清除病灶、钛网植骨融合、钉棒内固定术后12个月

2.4 后凸畸形矫正情况

两组患者术后后凸Cobb角得到有效纠正，与术前比较有显著性差异(P<0.05)，随访各时间点无明显丢失(P>0.05)，两组患者数据无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 患者后凸Cobb角纠正情况

2.5 腰腿痛缓解情况及生活质量评分

两组患者术后疼痛均得到有效缓解，生活质量评分即刻提高，VAS评分、Barthel指数与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后随访各时间点两组数据无统计学差异(P>0.05)。见表3-4。

表3 患者疼痛程度VAS评分

表4 两种治疗方案患者生活质量Barthel指数

3 讨论

脊柱结核引起的椎体骨质破坏、间隙塌陷、后凸成角会破坏脊柱稳定性，严重者导致脊髓神经损伤，致残率较高，国内外学者均主张积极手术治疗，但对其手术方式的选择目前仍存在争议[3,4]。手术既要考虑到结核病灶的彻底清除，还需考虑到如何避免血管、神经损伤等并发症。由于腰骶椎结核手术创伤较大，风险高，结核又是特殊类型的感染，有的甚至需要进行二期手术治疗。如何有效清除结核病灶、重建脊柱稳定性、减小手术创伤、术后快速康复，目前尚缺乏统一的指导和标准。

3.1 手术入路的选择

腰骶椎结核手术入路，主要分为前路手术、后路手术以及前后路联合手术三种。前路手术能在直视下清除结核病灶，重建椎体稳定性，安全彻底；但椎体前方解剖结构复杂，有腹主动脉、下腔静脉以及髂内外动静脉及腹下神经丛等重要结构，术中容易损伤血管、神经。特别是髂腹下及髂腹股沟神经，缝合过程中常难以避免，患者术后会出现顽固性下腹及腹股沟区疼痛麻木。前路手术需逐层切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉组织损伤较大。从力学结构分析，腰骶部属于腰前凸与骶后凸的交界部，载荷承受大，结核破坏骨质容易出现滑脱及后凸畸形[5]，单纯前路难以恢复正常的生理曲度。

前后路联合手术由从前路彻底清除病灶，在直视下进行椎体间重建植骨，然后经后路正常解剖入路行椎弓根内固定术，为脊柱的融合提供了良好的力学环境，可以兼顾清除病变和有效固定，有利于恢复脊柱稳定性[6]。但是术中需要更换体位，麻醉状态下容易造成人为损伤，且手术时间长，出血多，创伤大，远期还可能出现植骨块吸收、假关节形成等并发症[7]。经后路清除病灶、植骨融合、椎弓根钉-棒系统内固定手术，入路相对简单，只需剥离椎旁肌肉，能避免对前方腹部结构的骚扰，手术创伤较小，术后并发症较少[8]。研究表明，一期后路内固定腰骶重建治疗腰骶椎结核效果满意[9]。为进一步减少手术创伤，甚至有学者采用一期后路保留后方韧带复合体，经单侧骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、植骨融合、内固定治疗腰骶椎结核[10]。

3.2 内固定的选择

对于腰骶椎结核清除后的固定，前路内植物有双钉棒、K-钛板等，通过临床操作和对比，笔者更倾向于选择后路钛合金椎弓根内固定。结核属于特殊类型的感染，内植物的植入是敏感问题。研究表明，钛合金材料对结核杆菌有较好的防御能力，细菌难以在钛金属表面粘附。后路手术能够避免内固定与结核杆菌直接接触，理论上而言更安全，可以预防结核扩散、避免内固定松动。从力学结构分析，后路椎弓根钉内固定属于三柱固定，具有强大的稳定和矫形能力，可以有效矫正和预防脊柱后凸畸形。在对腰骶部结核屈曲、侧弯和轴向受压的研究表明，该手术入路比前路双钉棒固定具有更好的即刻稳定性[11]。腰骶部结核的治疗应以维持或恢复正常前凸为目标，以达到良好的功能[12]。研究提示，后路手术节段的后凸Cobb角及丢失角度优于单纯前路手术[13]，能够较好地恢复腰骶部前凸。

3.3 清除病灶的选择

单纯后路清创术是腰骶部区域性脊柱结核内固定的一种有效方法[14]。对于腰骶椎结核病灶的清除，以前主张完全彻底清除、切除死骨及周边亚健康组织。笔者认为，只需要做到尽可能清除脓肿和死骨、坏死组织，解除对于脊髓神经的压迫；辅以术后规范抗结核治疗，最终同样能达到临床治愈[15]。后路手术在清除脊柱前、中柱病灶时，部分操作在非直视下进行[16]，需要依据术前对影像学资料的分析以掌握病灶范围，术中根据手感清除坏死组织，有一定的技术难度及风险，术者需要丰富的手术经验，操作小心警慎，注意控制器械的深度和力度，避免损伤邻近血管神经。必要时，术中可以辅助C臂透视。后路清除病灶若过于追求彻底清除病灶，反而会增加血管神经损伤的风险，且创腔太大可能难以重建。近年来，微创穿刺导管引流联合异烟肼局部化疗也应用于治疗无神经症状的腰骶部结核病例中，同时也可用于开放性手术前脊柱结核的治疗[17]。术中应警惕结核病菌可能通过后路手术向椎管内播散，其预防的关键是术中保持椎管内硬膜囊完整，以及术后有效的抗结核治疗及全身营养支持。

3.4 植骨材料的选择

结核病灶清除后需要充分植骨，后期才能达到牢固融合，最终治愈。自体骨在理论上是最好的植骨材料，但骨量有限，如缺损较大则骨量不足；且取骨会带来相应并发症，如髂骨缺损、疼痛等等，造成新的创伤。脊柱结核属于特殊细菌的感染，异体骨的使用一直比较谨慎。近年来，在脊柱结核的治疗中，有学者使用同种异体骨行椎间植骨，取得满意效果，证实了其安全有效性[18]。同种异体骨粒与自体骨粒植骨相比较，其融合效果基本相同。使用异体骨能够减少创伤、避免供骨区并发症，且不受骨量的限制。对于部分骨质破坏严重的患者，除椎间植骨外，还可以行小关节突间、横突间植骨，以增加融合率。由于创腔的不规则性，有时候置入单枚钛网位置不佳，必要的时候，笔者选择放置2枚钛网行支撑植骨[19]。清除病灶彻底冲洗后，笔者在手术中全部使用异体骨，既保证了充分的植骨量，又无需取髂骨增加新的创伤，缩短了手术时间。在患者治疗及随访过程中，没有出现明显排异反应及其他不良反应，最后顺利达到骨性愈合。

综上所述，一期经后路清除病灶、异体骨植入、椎弓根钉内固定治疗腰骶椎脊柱结核，可以避免二期手术、自体骨量不足、前路手术创伤大、后凸畸形纠正不佳等问题，为手术治疗腰骶椎结核提供了新的思路，值得推广应用。该手术随访期间效果满意，但远期疗效还需要更多的病例积累及更长的时间观察。