孕晚期妊娠期高血压疾病患者超声心动图的应用价值

罗蓝秀 吴秋梅 何甦晖 刘敏

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是产科常见的疾病，发病时间在妊娠20周至分娩后2周，临床症状主要为高血压、蛋白尿、水肿。有研究认为在胎盘形成早期胎盘形成不良导致胎盘或滋养细胞缺血，促使胎盘释放炎性因子进入母体血液循环引起氧化应激反应及血管内皮细胞受损而引起HDCP[1-2]。长期血压控制不好将引起心脏结构及功能上的改变而发展为妊娠期心脏病以及并发左心相关肺高压（pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD），其中心力衰竭成为产妇非产科因素死亡的主要原因[3]。临床上对于有胸闷、气短症状的产妇，应警惕是否有早期心衰的可能，通过行超声心动图检查，以了解产妇心脏形态及功能变化，为临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2019年1月-2019年12月收治HDCP患者观察组，分为妊娠期高血压（A组）、子痫前期（B组），每组36例；同时选取同期正常单胎妊娠者36例为对照组（C组）。纳入标准：（1）观察组病例入选及分类标准参照中华医学会妇产科学分会2020版《妊娠期高血压疾病指南》[4]。（2）所有入选者年龄25～35岁，单胎妊娠，孕周30～38周。排除标准：（1）双胎及多胎妊娠；（2）HDCP中子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期；（3）妊娠前心、肾、脑等基础疾病者；（4）其他妊娠期伴发症如妊娠期糖尿病。产妇年龄、孕周分别为：A组年龄为（30.17±2.57）岁，孕周（34.75±1.57）周；B组年龄为（30.03±2.67）岁，孕周（34.58±1.61）周；C组年龄（30.08±2.72）岁，孕周（34.50±1.32）周，各组产妇年龄、孕周基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用PHILIPS IE-Elite S5-1/Adult、PHILIPS EPIQ7C心脏探头，探头频率3～5 Hz。受检者平卧或者左侧卧位，经胸骨旁左室长轴切面及心尖四腔心切面，测量心动周期舒张期左右房室内径大小、左室后壁厚度及室间隔厚度及左室射血分数（ejection fraction，EF）、左室短轴缩短率（fractional shortening，FS）,观察心包腔有无积液并测量。经心尖四腔心切面，应用组织多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）测量E 波与 A 波的振幅比（Ea/Aa）。应用彩色多普勒观察二三尖瓣口血流情况，测量三尖瓣返流速估测肺动脉收缩压。

1.3 超声心动图测值参考指标

孕晚期孕妇心脏各结构参考值。左室内径（left ventricular diameter，LVD）40.7～56.4 mm；左房内径（left atrial diameter，LAD）29.2～41.4 mm；室间隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）5.4～8.7 mm；左室后壁厚 度（left ventricular posterior wall thickness，LPWT）5.2～8.6 mm；右室内 径（right ventricular diameter，RVD）27.4～42.6 mm；右房内径（right atrium diameter，RAD）27.6～43.9 mm。（2）功能诊断参考值。收缩功能异常：EF＜50%；舒张功能异常：Ea/Aa＜1；肺动脉高压：肺动脉收缩压＞40 mmHg[5-6]。FS：正常值34%±5%。

1.4 统计学方法

使用EXCEL工作表记录数据，应用SPSS 22.0统计软件分析处理数据，计量资料（LVD、LAD、RVD、RAD、IVST、LPWT、EF、FS等）采用（±s）表示，组间进行单因素ANOVA分析，定方差齐选用LSD法进行事后多重比较，方差不齐选用Tamhane’s T2进行事后多重比较；计数资料（少量心包积液、左心舒张功能减退、肺动脉收缩压＞40 mm/Hg、左房增大等）以率（%）表示，采用χ2检验，n＜40，采用Fisher准确概率法。确定P值：P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组产妇在右房室内径、左房室内径、EF、FS指标上，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组和B组的LPWT、IVST高于C组（P＜0.05），见表1、表2。B组的心包积液和左室舒张功能减退的发生率高于C组（P＜0.05），见表3。

表1 三组心脏形态数据比较（mm，±s）

表1 三组心脏形态数据比较（mm，±s）

注：Tamhane’s T2法，*C组IVST与A、B组P值分别为0.002、0.000（P＜0.05）；#C组LPWT与A、B组P值分别为0.000、0.000

组别 RAD RVD LAD LVD IVST LPWT A组（n=36） 29.6±4.1 28.5±4.1 30.3±3.9 44.0±3.7 8.44±0.83 8.29±0.73 B组（n=36） 29.2±3.8 27.7±4.1 29.3±4.8 44.4±3.0 8.75±0.67 8.44±0.84 C组（n=36） 28.3±2.9 27.6±3.7 29.2±3.9 42.8±3.3 7.78±0.76 7.52±0.71 F值 1.236 0.626 0.721 2.234 15.474 14.855 P值 0.295 0.537 0.489 0.112 0.000* 0.000#

3 讨论

3.1 心脏形态

HDCP引起母体小动脉痉挛，使血液从左心室到主动脉的阻力增加（后负荷），为保障正常供血，主要通过增加心肌细胞收缩力来调节心脏泵血功能，久之出现心肌肥厚，心脏泵血功能减退，于收缩期射血减少，留在心室的血液增多，进而影响到舒张期左室充盈量而出现左房增大，在二维声像图上表现为左室后壁、室间隔增厚，左房增大，本组数据中，HDCP产妇在左室后壁厚度、室间隔厚度均高于血压正常产妇，子痫前期产妇可出现左房室增大的情况。由于心脏泵血主要依赖于由左心室，对于右心影响较小，因此在右房室各组数据无明显差异。

表2 三组收缩功能比较（%，±s）

组别 EF FS A组（n=36） 66.5±1.9 36.9±1.4 B组（n=36） 65.9±2.4 36.6±2.1 C组（n=36） 67.1±2.3 36.9±2.1 F值 2.665 0.282 P值 0.074 0.755

表3 三组舒张功能及其他数据比较（例）

3.2 心脏功能

本组数据中，各组EF及FS未见明显差异，可能与收集的病例数较少有关，此外也有资料表明HDCP由于心脏射血前后负荷影响而出现EF、FS无差异的情况。由于冠状动脉痉挛导致心肌细胞缺血缺氧，氧化应激产物作用于钙通道使心肌舒张延迟，心肌间质纤维化等因素作用下，使心室顺应性及室松弛性减低而出现心室舒张功能减低[7-9]，本组资料中在EF、FS正常情况下，HDCP组中出现舒张功能减低，而且随着病情加重出现概率增加,表明舒张功能减低早于收缩功能，临床上需警惕射血分数正常心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）及舒张性心衰（diastolic heart failure，DHF），早期监测舒张功能有利于预防DHF发生，左室舒张功能测定中，以有创性心导管测量的左室舒张末压为金标准，无创性检查中组织多普勒可较准确、客观评价早期左室舒张功能[10]。

3.3 心包积液

本组资料中，HDCP产妇出现心包积液现象，其中以重度子痫前期产妇更为明显，可能与大量蛋白尿使血浆胶体渗透压降低，以及内皮损伤有关，病情越严重、病程越长，心包积液出现概率增加，当出现心包少量积液时，需警惕心包积液急剧增加出现心包填塞，以及大量心包积液所引起心室充盈受限。超声心动图可对心包积液进行较准确定位、重复测量范围，为临床早期诊疗提供依据。

3.4 肺高压

HDCP炎性因子作用于肺血管及左心充盈压影响，使肺静脉淤血，肺毛细血管后压力增高，引起左心疾病相关肺高压（PHLHD），欧洲指南以右心导管实验（right heart catheterization，RHC）为确定PH金标准，但该检查有创、操作并发症多，临床运用较少，超声心动图操作简便安全，可以早期通过测量三尖瓣口反流速估测肺动脉收缩压，有利于临床早期诊断治疗[11-12]。本组资料中1例子痫前期产妇肺高压，表明随着HDCP产妇病情加重出现肺高压的概率也随之增加，因此对于HDCP产妇，尤其是子痫前期产妇在监测心脏功能同时，也需要关注肺动脉收缩压情况，及早发现PH-LHD，保障产妇安全。

综上所述，对妊晚期HDCP产妇行超声心动图检查，可实时重复监测心脏结构及功能，观察心包积液及有无肺高压，为临床防治心脏相关并发症提供依据，保障产妇的生命安全。