个案追踪法护理质量管理在骨科急诊术前准备中的应用

林玉燕 林成凤 庄丽玲

传统的护理管理模式多是在发生缺陷、差错后，再来针对性查找原因，将错误归咎于工作不认真、操作不规范等，是一种补救性、回顾性的质量管理方法。而个案追踪法护理质量管理则通过对护理工作流程的连续性进行跟踪评价，关注在同一工作流程中不同护士的完成质量，以及这些工作之间的“交接”，从而探讨如何提供优质、安全的工作流程。个案追踪法护理质量管理是将个案追踪法引入医疗质量评估和改善中，2004年由美国医疗机构评审联合委员会引入到评价系统中[1-2]，是一种企业常用的管理方式。本院是一所中医骨伤专科医院，为了提高急诊手术效率，缩短患者术前痛苦时间及住院时间，医院要求急诊手术患者需1 h入室，同时为了保证急诊手术患者护理安全及护理质量，规范急诊手术护理流程，从而增强医院的经济效益及社会效益，本院护理部自2018年10月—2019年1月正常工作时间采用个案追踪法护理质量管理在骨科急诊术前准备中进行应用，以患者的视角，对诊疗护理过程中的所有医疗护理活动进行现场跟踪，评价本院急诊手术相关制度、流程的执行力及适宜性，并取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取本院2018年10月—2019年1月正常工作时间94例骨科急诊手术患者，本次研究的内容经医院伦理委员会批准，患者知情并同意，按照随机数字抽签法将患者分为治疗组和对照组，每组47例。治疗组男性27例，女性20例，年龄9～67岁，平均年龄（35.28±12.23）岁，其中锁骨骨折15例，跟骨骨折10例，胫骨骨折5例，股骨颈骨折5例，肱骨踝上骨折5例，髌骨骨折4例，断指再植3例。对照组男性29例，女性18例，年龄11～64岁，平均年龄（36.02±14.33）岁，其中锁骨骨折19例，肱骨踝上骨折9例，跟骨骨折5例，髌骨骨折5例，胫骨骨折3例，股骨颈骨折3例，断指再植3例。两组患者性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组采用常规术前护理管理，治疗组应用个案追踪法护理质量管理，具体如下。

1.2.1 成立个案追踪法质量管理小组 护理部成立个案追踪法质量管理小组，由手术室、ICU护士长、骨科护士长、护理部专职质控组成员组成，正常工作时间至急诊科进行现场追踪急诊患者术前准备的情况[3]。

1.2.2 应用个案追踪技巧 （1）看：凡是一眼能看到的是最佳跟踪方式，而不是记录在案需要检查才能看到。例如：患者的安全防范与警示标志、是否佩带腕带、患者的清洁度、患者的隐私保护、患者的保暖及舒适度等。（2）问：提问是追踪法中最为重要的方式，一个问题问3个人，3个人答案相同可以判断此项工作落实良好。（3）跟踪：跟踪护士的行为操作规范，是否恪守各项规章制度，观察护士的慎独精神和责任心。

1.2.3 检查起点选择 以患者确定急诊手术为起点，个案追踪人员随机进行跟踪。

1.2.4 选择优先关注内容 护理执行情况（各项护理操作规程、护理问题的诊断、护理计划实施、健康教育等），患者风险评估与防范措施落实，仪器设备维护、使用执行情况，质量持续改进（存在问题、原因分析、改进措施、跟踪评价等）[4]。

1.2.5 个案追踪评价重点 医疗护理重点环节、各项规章制度是否有效落实、护理质量是否达标，跨部门交接流程执行力是否到位，关键环节的协调与配合，医疗护理协作中的潜在问题与风险。

1.2.6 检查标准及依据 急诊手术术前准备流程、围手术期护理常规、围手术期技术规范、手术患者交接制度、护理交接班制度、护理查对制度、护理给药制度、患者身份识别制度、医嘱处理流程、急诊科评价标准、语言沟通规范、预防跌倒坠床护理、消毒隔离制度等[5]。

1.3 观察指标与评价标准

评价方法笔者通过全程参与，对治疗组和对照组在围手术期服务质量、消毒隔离、患者满意度、急诊手术患者入室时间以及两组不良事件的发生率进行统计。（1）围手术期服务质量：根据我院制定的围手术期工作流程、围手术期护理质控标准、围手术期护理常规进行个案追踪及检查，从术前、术中、术后3个关键点进行质控，从而提高医疗服务过程质量，规范医务人员的医疗行为，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生。围手术期护理质量评价标准总计100分，包括术前护理40分、术中护理20分、术后护理40分，每项不符合要求扣1分，最后合计计算总分。（2）消毒隔离：为规范本院急诊科管理，制定急诊科护理质量消毒隔离考核标准进行个案追踪及检查，考核标准根据我院自制的《泉州市正骨医院急诊科护理质量考核标准》检查，其中组织管理10分，无菌技术管理15分，手卫生15分，传染病、多重耐药菌感染患者隔离管理20分，消毒灭菌管理10分，重点部位医院感染防控10分，职业暴露防护10分，医疗废物管理10分，每项不符合要求扣0.5分，最后合计计算总分。（3）患者满意度：由本院客户服务中心作为第三方，根据患者满意度调查表进行调查与分析。调查表总计评价项目20项，很满意得5分，较满意得4分，一般得3分，不满意得2分，最后合计计算总分。（4）急诊手术患者入室时间：患者确定急诊手术开始计算时间，结束时间为手术入室时间。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理质量比较

治疗组围手术期服务质量、消毒隔离、患者满意度评分均高于对照组，急诊手术患者入室时间短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理质量比较（±s）

表1 两组护理质量比较（±s）

组别 围手术期服务质量（分）急诊手术患者入室时间（min）治疗组（n=47） 96.29±2.83 98.00±1.40 98.29±1.52 51.20±3.33对照组（n=47） 91.43±1.55 95.71±2.05 93.86±2.59 59.30±6.30 t值 10.326 6.324 9.667 -7.463 P值 0.000 0.000 0.000 0.000消毒隔离（分）患者满意度（分）

2.2 两组不良事件发生率比较

治疗组不良事件发生率6.38%（3/47），明显低于对照组的21.28%（10/47），差异具有统计学意义（χ2=4.374，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 工作质量得到保障

从表1可知，治疗组在消毒隔离、患者满意度、围手术期服务质量分值上均明显高于对照组，急诊手术患者入室时间明显短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过个案追踪，让环节质量追踪到个人，体现工作细节在整体流程中的作用，培养护士慎独意识，督促护士工作制度和流程的执行力。

3.2 工作质量得到追溯

急诊科信息管理只能追溯到质量管理哨点的记录信息，而对于质量管理中的操作信息则无法追溯。个案追踪法护理质量管理采用的现场追溯和监控追踪都将对于护士操作过程中的信息进行记录，当缺陷发生后，个案追踪小组会及时收集相关的信息资料，还原当时工作情况，让责任人正确认识在工作中的失误并改进，同时也对其他护士起到提醒作用，从而不断增强防范风险的能力和质量意识。

3.3 工作执行力得到提高

工作制度、流程得到及时更新，加强制度的执行力。通过个案追踪小组的追踪、反馈，对于有异议的环节，可以深入探讨、查询资料，发现既定制度和流程的不足，并及时修订出与实际操作匹配的新的制度和流程，进入新个案的追踪法质量管理实施体系。做到“写你所做，做你所写，凡走过必留痕迹”的制度要求。个案追踪检查时不看制度和职责等纸质材料，重点进行现场的跟踪及检查，当医护人员执行不到位时，再追查相关的的制度和职责，笔者认为，有制度没落实比没有制度问题更加严重。通过个案追踪法进行护理质量管理，设计实施了骨科急诊术前准备全程追踪，将检查存在的问题进行整改及再评估后，大部分问题得到了较好的解决，并进入新的持续改进及跟踪阶段[6-8]。

3.4 工作流程得到规范

个案追踪法护理质量管理有利于规范护理工作流程，提高专科技能水平，增强医护人员的服务意识及工作主动性，从而提高急诊手术护理质量及护理安全[2]。通过个案追踪，以患者的视觉及管理者的角度发现了急诊术前准备过程中存在的问题，补充完善急诊术前准备相关护理制度，组织急诊护理人员按PBL的方式进行护理专科会诊及开放式小讲座、个案查房等方式，提高护理人员的专业业务水平及对急危重症患者的抢救处理能力。通过情景模拟的方式进行急诊抢救应急预案的演练，以验证护理人员掌握知识应用知识的能力[4]。通过个案追踪进行护理质量检查，完善了急诊药品安全管理制度，盘查了科室多规、听似、看似的药品，并制作醒目标识。为了方便护士操作，设置急诊手术物品准备治疗车，并进行了分类标识，缩短了急诊术前准备时间。通过个案追踪，护理人员在各种操作护理过程中，应用护理手持机严格执行三查八对制度，全面掌握骨科专科用药知识，严格遵医嘱进行用药，提高安全用药意识，观察药物的不良反应，并向患者做好宣教。因此，个案追踪法进行护理质量管理有利于培养护士工作条理性，养成领导在与不在一样做事的自律精神，进一步改进护理工作流程，护士通过向患者病情了解和健康教育，加强了与患者之间的交流，拉近了护患间的情感，消除了急诊患者的不良心理情绪，提高患者满意度[9-12]。

3.5 护理管理整体化 个案追踪法贯穿于骨科急诊术前准备护理服务的全过程，及时发现工作流程及系统运行中的不足，用前瞻性方法发现隐匿的缺陷，并及时进行改进，改变传统针对单一事件的回顾性补救、反省的质量管理模式，培养了护士质量管理的整体思维，是一种护理质量全程管理方法，有利于急诊建设制度化、标准化、科学化，从而不断提高护理服务质量[13]。

综上所述，通过个案追踪法护理质量管理在本院急诊术前准备中进行应用，提高了医护人员工作的主观能动性，增强了各部门间的协作性，促进急诊手术绿色通道的开展，提高效率，保证急诊手术患者1 h入室率，维护急诊科作为医院面向社会服务窗口的良好形象，为医院创造了经济效益与社会效益，值得临床推广。