宁德市52家医院病案管理现状调查

卓超

病案管理是对病案物理性质的管理，系统的收集、存储、保管病案材料，还包括对病案记录内容的深加工，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[1-2]。近年来随着医疗卫生体制改革的持续深入，病案质量在保障医疗质量、促进支付方式改革、构建和谐医患关系等方面的作用日显突出，病案科室的建设也日益受到关注。为全面了解宁德市辖区内各级医疗机构病案信息管理现状，提升各医院病案信息管理水平，并为辖区内各医疗机构的病案质量控制提供科学依据，宁德市病案管理质量控制中心对2017年度宁德市辖区52家医院机构病案信息管理状况进行了调查分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来源于对2017年1—12月宁德市52家各级医院病案科室人员及运行情况的问卷调查。调查表内容包括医院基本情况、病案科室基本情况（科室设置和人员结构）、病案科室工作情况及病案人员继续教育情况等。

1.2 方法

制定《宁德市病案质量控制中心医疗机构病案科基本情况调查表》调查宁德市各级医院病案科室基本情况和管理现状。市病案质控中心于2018年6月初对全市各医疗机构发送问卷调查，医疗机构按要求填写调查表并于2018年6月30日回收调查表。对其中独立开展病案管理工作的52家医疗机构纳入分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0进行数据统计分析，计量资料符合正态分布使用（±s）表示，非正态资料使用中位数四分位数M（P25，P75）表示；计数资料采用率（%）表示。

2 结果

2.1 医院基本情况

本次将宁德市52家医院纳入调查，其中三级医院4家，二级医院14家，一级医院34家。52家医院病案科室职工总人数为117人，平均职工人数1.00人（1.00，2.00）；三级医院病案科室共37人，平均职工人数9.50人（5.75，13.25）；二级医院病案科室37人，平均职工人数2.00人（1.00，4.00）；一级医院病案科室43人，平均职工人数1.00人（1.00，2.00）。52家医院编制床位数量9 702张，编制床位与病案管理人员的配备比例（医院编制床位数：医院病案管理人员数）为82.92∶1（9 702张∶117人），三级医院配比为117.73∶1（4 356张∶37人），二级医院配比为109.51∶1（4 052张∶37人），一级医院配比为30.09∶1（1 294张∶43人）。

2.2 病案科室设置

被调查52家医院的病案科室，绝大多数为非独立科室，17家医院隶属于医务科，占总体的32.69%，其他27家医院分别隶属于门诊部、质控科、信息科、办公室等，占总体的51.92%；设为独立病案科室的医院8家占15.38%。

2.3 病案科室工作情况

被调查52家医院均承担病案整理和病例复印工作，大部分病例复印仍为手工复印，占55.77%；20家医院承担医疗统计和病历质控工作，占38.46%；38家医院的编码采用国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码，占73.07%，其中53.85%由临床医师编码，34.62%由病案管理人员编码；53.85%的病案保存方式为纸质和计算机网络共同保存，见表1，病案平均归档时间为（12.34±10.77）d，其中三级医院（3.75±2.22）d，二级医院（10.00±2.51）d，一级医院（14.68±11.03）d。

2.4 病案管理人员结构

全市病案管理人员117人。各级医院病案管理人员所学专业，主要是护理学（42人，占35.90%）、临床医学（23人，占19.66%），而病案管理专业11人，只占9.40%；病案管理人员学历以大中专学历为主，占71.79%（84/117），而三级医院则以大学本科学历为主，占48.65%；病案管理人员职称以初级人员为主，占47.86%，高级职称人员较少，只有4人，占3.42%；另外还有29人无专业技术职称（其他），占24.79%，见表2。117人中，仅有2名病案管理人员取得国家级编码证资质，参加省级以上编码培训并取得合格证书，占1.71%。

2.5 病案人员继续教育情况

各级医院病案管理科室参加继续教育机会较少，52家医院117名病案管理人员2017年参加国家级继续教育项目28次，省级40次。基层医院接受继续教育的机会更少，34家一级医院参加继续教育平均每年不到1次，各级医院参加继续教育项目具体统计情况见表3。

3 讨论

3.1 病案科室设置

病案科负责管理着医疗机构的医疗档案，既有专业技术的管理又负有一定行政管理职能，调查显示本市病案科绝大多数未独立成科，独立病案科室比例只有15.38%，并且隶属关系各不一致，主要隶属于医务科。刘爱民[2]教授等提出，病案科室隶属于门诊部或医务科都有其管理的局限性，并提出对于初级医疗机构，病案室可隶属于主管医疗工作的医务科。但二级以上医院，为了便于组织科室的业务和管理，病案管理应为医院的一级科室，直属医院院长、副院长领导[2]。本市二级以上医院18家，只有2家独立病案科室，占11.11%。相关研究中病案科设为独立科室的比例也仅在9.3%～37.5%[3-5]。这反映了大部分医院的管理者还未能充分认识病案管理对医院发展的重要性。

医院病案管理工作主要内容涉及：收集、整理、加工、保管、质量监控和服务几个方面[2]。本市52家医院病案管理科室均承担病案整理和病例复印工作，只有38.46%参与医疗统计和病历质控工作，这也说明病案管理科室的职能还有待扩展。病案管理不再是单纯地看管病案，而是通过对病案信息的加工处理，反映医院医疗质量、医院管理、科研教学成果，从而能更好地实现医院的精细化管理[6]。因此，理顺病案科室组织管理流程，提高对病案科室的重视与支持，将有助于医院医疗质量的提升，推动医疗改革的进行。

3.2 病案管理人员结构

病案科室的人员编制应根据医院的任务来确定，发达国家医院病床与病案管理人员的配比一般为10～15∶1[2]。而国内专家建议，在当前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比应不少于50∶1[2]。此次调查结果显示，宁德市52家医院编制床位与病案管理人员的配比例为82.92∶1，与50∶1的合理配比存在差距，这与国内多数医院基本一致[3]。然而，宁德市二、三级医疗机构承担了绝大部分的诊疗活动，全市2017年724.8万诊疗人次，二、三级医疗机构占到96.00%。因此，宁德市二级、三级医院的病案从业人员缺乏情况显得更为严重，分别达到109.51∶1和117.73∶1。而大部分一级医院编制床位少，虽有配备病案管理人员，病床与病案人员的配比达到30.2∶1，但多为医务人员兼职病案管理，这也是多数基层医院病案管理存在的问题[7]。

表1 宁德市52家医院病案科室管理工作情况

表2 宁德市52家医院病案科室管理人员情况[人（%）]

表2 （续）

表3 各级医院病案人员继续教育情况［次，M（P25，P75）］

宁德市52家医院病案人员学历主要以大专学历，中专及以下学历为主，占总人数的71.79%，而三级医院主要以大学本科学历为主，占48.65%；硕士学历只有1人，占0.85%。从业人员学历水平总体在提高，但总体学历层次与吴玉连等[4]调查的本省厦门市病案人员学历情况相比仍较低。病案管理要求提出[2]，病案科室技术人员应具有病案管理专业技术职务任职资格。近年来，医疗机构逐渐重视病案管理人员的培养，宁德市病案管理人员学历专业为病案管理专业仍只有11人，占9.40%，大多仍为其他专业转行的，护理学及临床医学专业的比例为55.56%。而且从2012年开始，卫生部规定护理学、药学等专业不能报考病案信息技术职称考试，这也增加了病案管理人员的职称晋级的难度[4]。宁德市病案管理人员职称大体上已形成高、中、初级人员结构梯队，但病案管理专业仍以中、初级职称为主，并且24.79%的从业人员没有职称，与国内研究报道还有所差距[4，8]，因此，医疗机构应加强对病案管理人员的专业培训和卫生信息管理的继续医学教育，并取得相应职称晋级，从而提高医院病案信息管理水平。

医保付费改革的不断推进，对病案信息的质量要求越来越高，住院病案首页质量的重要性尤其突出。如何确保疾病分类编码的准确率和病案质量至关重要。2006年我国国际疾病分类中心开展ICD编码技能水平测试，但目前宁德市仅有2人取得国家编码证资质，只占1.71%。而广西柳州市重视对所辖医院病案管理人员的ICD编码培训，强调编码人员持证上岗，34.11%的病案管理取得了编码资质[3]。同时，宁德市各级医院病案管理科室参加继续教育机会较少，在疾病分类编码、病案质量控制、统计分析管理等方面学习培训不足，基层一级医院更为严重。因此各医院应加强病案管理继续教育培训，持续保持ICD编码和我国卫生部规定的有关疾病分类编码规则的培训，并鼓励病案管理人员积极参加病案管理专业、病案信息管理专业的学习，通过学习和参加培训，掌握疾病分类编码基础知识和操作，改进病案管理质量中存在的问题和不足，从而提高疾病分类编码的准确率，全面提升病案首页填写的效率、质量，能够为医保付费改革提供更为科学、规范的数据[9]。

随着医疗卫生体制改革的深化、医保付费改革的持续推进，对病案信息化建设[10]和病案管理质量的要求，对病案管理人员素质的要求都在不断地提高[11]。医院管理者应更加重视病案管理科室和病案信息化的建设，建立健全病案信息管理制度，确保病案信息的完整[12]，加大对病案管理质控工作的支持，加强病案管理和质量控制人才队伍的培养，重视病案管理人员的培训和继续教育，从而提高病案管理人员技术水平。