脾脏良恶性肿瘤的CT增强特征与诊断价值

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 医学影像科，江苏 南京 210006

引言

脾脏肿瘤中大多数是良性的，非囊肿性肿瘤中恶性肿瘤约占20%～35%，其中，良性脾脏肿瘤较常见，血管瘤最多，其次是囊肿、错构瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤[1-4]。脾脏恶性肿瘤以恶性淋巴瘤多见，其次是转移瘤、血管肉瘤、纤维组织肉瘤等[5-6]。已经切除的病灶中良性病灶居多，但仍有大部分良性病灶在明确诊断后没有进行切除，长期随访后也没用明显变化，这部分病灶如果都统计进脾肿瘤的分类则会明显降低脾脏恶性肿瘤的发病率。

在增强的动脉期CT图像上，由于增强的血液在红髓窦中的流速不同，脾脏通常呈现出不均匀（即小梁或蛇形）增强模式，这个时期可能会掩盖一些病灶[7]。在门静脉期和平衡期增强CT图像上，正常的脾实质密度均匀，这个时期是诊断疾病的主要时间窗[8-9]，良恶性肿瘤会有不一样的特征项表现。但脾脏良恶性肿瘤的影像学特征有同病异影的特点，CT鉴别诊断仍然比较困难，虽然能够定性，但很难明确诊断具体是哪一种类型，为临床工作带来很多困惑。另外，即使是高年资影像医师也需要阅读更多的图片以提高鉴别诊断的能力。本报告总结了我院近7年的影像资料，以探讨脾脏肿瘤的CT增强征象和诊断效能。

1 材料与方法

1.1 患者资料

在我院PACS中检索2013—2019年有关脾脏占位或肿块的患者共358例。研究病例纳入标准：① 患者完成了CT三期增强检查；② 患者进行了手术切除或脾脏穿刺，获得了明确的病理结果；③ CT检查与手术和穿刺的间隔时间小于60天。病例排除标准：① 患者只有平扫图像；② 增强检查期相不完整；③ 没有病理诊断结果。最后共37例患者纳入本研究，其中男性19例，女性18例，患者年龄范围15～82岁，平均年龄58岁，临床症状包括健康体检、腹痛、发热、恶性肿瘤随访复查等。所有患者在CT检查时均签署知情同意书、进行了上腹部三期CT增强检查、有手术病理结果。本研究是回顾性研究，对患者无任何伤害或妨碍，无需获得伦理委员会批准。

1.2 CT检查技术

CT成像采用飞利浦128层螺旋CT机。患者禁食4 h，扫描前分三次口服800 mL温开水，采集范围从右膈顶到右肾下极。扫描参数：电压120 kV，电流180～210 mAs，视野400 mm×400 mm，重建层厚5 mm。经肘静脉注射非离子对比剂优维显，速率3 mL/s，注射量1.5 mL/kg，在注射开始后约25～30、60～70和90～120 s开始采集动脉期、门脉期和平衡期图像。

1.3 图像和数据分析

在后处理工作站重建冠状位和矢状位图像。两名诊断经验超过10年的影像诊断医生在不知道临床信息和病理结果的情况下，对CT增强图像进行分析和诊断，诊断结果分为良性组和恶性组，并与病例结果进行对照。统计两位医师的诊断结果，应用四格表资料计算诊断的敏感度、特异度、准确度、漏诊率、误诊率、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

37例患者中良性病变21例，恶性病变16例。良性病变包括血管瘤（图1）、炎性假瘤（图2）、错构瘤（图3）、上皮囊肿、窦岸细胞血管瘤（图4）和假性囊肿等；恶性病变包括淋巴瘤（图5）、转移瘤（图6）和血管肉瘤（图7）。脾脏良恶性肿瘤类型统计，见表1。恶性病变和非囊肿性良性病变在动脉期和门脉期均表现为不均匀低密度影，伴有边缘强化或轻度强化。在平衡期图像上，75.0%（12/16）的非囊肿性良性病变表现为等高密度，87.5%（14/16）的恶性病变表现为相对低密度。CT和病理诊断结果的具体数据，见表2。CT增强图像诊断脾脏良恶性肿瘤的敏感度、特异度和准确度分别为81.25%、80.95%和81.10%，漏诊率、误诊率、阳性预测值和阴性预测值分别为23.08%、19.05%、76.47%和85.00%，Youden指数是0.62。

3 讨论

3.1 良性肿瘤的CT增强表现

根据文献报道血管瘤是最常见的脾脏良性肿瘤，约占脾脏原发良性肿瘤的一半[10-11]。血管瘤的病理分类包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤和混合性血管瘤，不同类型的血管瘤影像表现也不相同。平扫可见多发或单发低密度影，边界清晰或模糊，增强后部分表现为快进不出型强化模式，部分呈渐进性向心性强化模式，也有一部分强化不明显，增强后仅有轻度强化或不强化[12]。本研究中图1的血管瘤表现为比较均匀一致的轻度强化，而没有出现向心性强化征象。

图1 脾脏海绵状血管瘤

图2 脾脏炎性假瘤

图3 脾脏错构瘤

图4 脾脏窦岸细胞血管瘤

图5 脾脏淋巴瘤

图6 脾脏转移瘤

图7 脾脏血管肉瘤

表1 脾脏良恶性肿瘤类型统计

表2 CT诊断与病理诊断的结果对照（例）

错构瘤CT表现可为团块状低密度或等密度，等密度时仅表现为脾脏轮廓不规则，部分病灶内可有斑点状及弧形钙化及脂肪组织，增强表现为弥漫性早期增强和均匀的延迟增强，对脾脏其余部分呈现等密度，其表现与血管瘤类似，本研究的病例3因此被误诊为血管瘤。

窦岸细胞血管瘤是一种脾脏特有的罕见病，近些年文献报道逐渐增多[12-13]，我们的研究中发现1例，呈多发小病灶，没有明显特异性征象，仅通过影像学难以做出诊断。这种肿瘤在病理上有独特的形态和免疫表型，能够与其它血管性肿瘤进行鉴别。窦岸细胞血管瘤最初被认为是良性的，但也有研究者认为它可能是一种恶性病变。

囊肿可分为上皮或真囊肿（约占脾囊肿的25%），囊壁为上皮，系先天性囊肿；假性脾囊肿多数由于外伤性脾内血肿、梗死或脓肿吸收所致，也可继发于胰腺炎，囊壁发生纤维化，缺乏真正的细胞内衬（约占脾囊肿的75%）[14-15]。虽然真正的囊肿有上皮内衬壁，但假囊肿的边缘由致密的纤维组织组成，没有上皮内衬，但CT图像本身无法区分真假脾囊肿。

脾炎性假瘤比较罕见，缺乏特征性的临床表现，且症状多样，因此诊断困难。大多数病变是偶然发现的。在有症状的患者中，上腹部疼痛或不适是主要症状。某些病例也出现发热和脾肿大。炎性假瘤增强后边界部分清晰，部分模糊，轻度强化，呈相对低密度，平衡期病灶对比度变小[16]，本研究的病例2表现比较典型，基本符合该强化模式。

3.2 恶性肿瘤的CT增强表现

最常见的脾脏原发恶性肿瘤是淋巴瘤，占脾脏原发恶性肿瘤的80%左右，因此在怀疑脾脏恶性肿瘤时，如果没有明确的原发恶性肿瘤病史，则发生淋巴瘤的可能性就非常大。淋巴瘤再分为原发性和继发性，继发性淋巴瘤更常见[17]。淋巴瘤主要临床症状是左上腹痛和脾肿大，诊断后应该及时进行临床干预。不同类型淋巴瘤增强后呈现不同模式的表现，典型的肿块型呈多发、不均匀轻度强化，比较容易鉴别，但均匀密度型或弥漫型需要与脾脏肿大、转移瘤和多发性血管瘤进行鉴别。本研究的病例4虽是多发肿块，但表现并不典型，CT增强后表现与转移瘤的牛眼征特点类似，属于比较少见的影像学表现。

脾转移瘤主要自结直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、黑色素瘤和胃癌等。脾脏转移瘤的发生率比较高，本研究中甚至高于淋巴瘤，成为排名第一的脾脏恶性肿瘤。在发现脾脏转移时多数肿瘤已发生全身转移，如肝脏转移、肺转移、腹腔淋巴结肿大等[18]。脾脏转移瘤出现较晚，可能与脾脏结构特点有关，癌细胞在血窦内流速快，不易停留。转移瘤在平扫图像表现为单发或多发低密度灶，圆形或类圆形，典型转移瘤增强后可见牛眼征或靶征，诊断需结合原发瘤病史。本研究中病例5的转移瘤表现不是典型的牛眼征，而是没有明显强化的弥漫性浸润，结合其恶性肿瘤病史做出了转移瘤的诊断。

脾脏血管肉瘤发病率很低，但是脾脏最常见的非淋巴性原发性恶性肿瘤。发病年龄没有特征性，平均在50岁左右[19-21]。肿瘤具有高度侵袭性（约80%的患者在诊断后6个月死亡），常伴广泛的肝转移、骨转移或脾脏破裂。大多数患者的脾脏弥漫性受累，病变常表现为中心坏死，边缘有软组织。平扫可见脾脏肿大，内部多发大小不等低密度灶，边界模糊，增强后不同程度强化，伴有转移征象时容易和良性病变进行鉴别。脾脏血管肉瘤患者脾脏通常增大，最大尺寸超过12 cm，我们发现的这一例血管肉瘤患者的脾脏长度达16 cm，虽然CT增强后与淋巴瘤的表现类似，但定性诊断基本正确，不容易被误诊为良性肿瘤。原发性脾血管外皮瘤是一种非常罕见的肿瘤，在许多方面与脾血管肉瘤相似，但比血管肉瘤更少见，容易转移到肺和骨。脾纤维肉瘤又称恶性纤维组织细胞瘤，非常罕见，我们的研究中没有找到这类病例。

4 总结

正常脾脏在动脉期强化后呈花斑样改变，不规则片状高、低密度区相间隔，不利于病灶显示，在平扫发现病灶后，主要依据门静脉期、平衡期图像进行鉴别诊断。在本研究的恶性病变和非囊肿性良性病变在动脉期和门脉期均表现为不均匀低密度影，伴有边缘强化或轻度强化，表现均缺乏特征性，仅依靠门脉期图像难以进行鉴别诊断。在平衡期图像上，75%的非囊肿性良性病变表现为等高密度，87.5%的恶性病变表现为相对低密度。良恶性病变在平衡期图像的表现差异较大，恶性病变表现为相对低密度的概率明显高于良性病变，分别为87.5%和25%，我们认为CT增强平衡期的低密度征象可以作为良恶性鉴别诊断的主要特征之一。

由于大部分良性肿瘤在获得影像学诊断后未进行手术切除，没有被纳入研究，其发病率并没有获得更准确的统计，对病变的总结可能比较片面，以后需要联合更多家医院进行多中心研究，纳入更多病例进行分析，以提高脾脏肿瘤的影像诊断水平。

总之，我们认为CT增强平衡期的低密度征象可以作为良恶性鉴别诊断的主要特征之一，结合临床病史和间接征象能够鉴别出大部分恶性肿瘤，能够为临床制定下一步诊疗方案提供比较可靠的影像学依据。