周志杰主任医师从经筋论治膝骨关节病及运用膝四针临证经验*

赵卫锋，陆 鹤,任媛媛,周志杰

1.西安市中医医院(西安 710021)；2.西安市中心医院(西安 710003)

膝骨关节病是因膝关节产生退行性改变，导致膝关节面软骨发生结构性紊乱，伴有骨质增生、滑膜炎症等病理改变，膝关节逐渐出现变形，从而导致关节内部功能发生障碍的一种慢性疾病。古代医籍中有膝痹、膝痛、骨痹、鹤膝风等病名记载。因其临床表现多与炎性反应有关，亦称膝骨关节炎。该病现今成为影响老年人下肢运动的首要原因[1]，加之很多中老年人合并有骨质疏松、糖尿病、退行性脊柱相关疾病，膝关节的受损，更是加重了老年人的步行能力。Kim WB等研究显示：骨质疏松、糖尿病、退行性脊柱相关疾病合并膝骨关节病的患者，其生活质量受到严重影响[2]。

周志杰主任医师是陕西省第一批名中医，致力于针灸医学及内外科疾病的研究，对临床常见病、多发病有独到的认识及丰富的临床经验。从“经筋”论治膝骨关节病是周老治疗膝骨关节病的学术精华，通过临床跟师获益匪浅，现将周老对膝骨关节病“从经筋论治”的学术观点及运用“膝四针”的临证经验分享如下。

1 周志杰主任医师从“经筋”论治膝骨关节病的病因病机浅析

《素问·脉要精微论》篇曰：“膝者筋之府，屈伸不能，……筋将惫矣……”[3]。《杂病源流犀烛》说:“筋之所总聚处,则在于膝。”指出膝关节是经筋聚集的地方。《素问·五脏生成》篇曰：“…诸筋者皆属于节…”。说明“经筋”是膝关节骨性病变的重要发病部位。因此，周老认为“经筋”与膝关节病变密切相关。“经筋”连接、约束骨节，维持关节与邻近组织正常结构关系，以完成各种关节功能活动，“宗筋主束骨而利机关也”，从而，可以认为膝关节的疼痛多属于“经筋”病的范畴。

周志杰主任医师认为中西医是相通的，从现代解剖学来看，“筋”涵盖肌腱、韧带、筋膜、肌肉、滑膜、关节囊等结构[4]。而膝关节均含有以上组织结构，故有“膝为筋之府”之说。《灵枢·经筋》篇中说：“足少阳之筋……结于膝外廉……引膝外转筋，膝不可屈伸……足太阴之筋……转筋痛，膝内辅骨痛，……腘挛……”[5]，因此，周老从“经筋”角度论治此病，既符合现代解剖学理论亦符合中医经典理论认识。

现代研究认为，肌肉发出的力通过“筋”作用于骨，这种力量若使用不当，则导致关节周围软组织受损，即“筋”的损伤，筋结局部则会产生渗出、粘连、增生等病理性改变，因筋伤而导致骨损，两者之间互相影响，恶性循环，最终破坏了膝关节的力学平衡，也就是说破坏了“筋”约束骨骼的作用，导致膝骨关节病的发生[6]。因此，周老认为，膝关节中肌腱、韧带、肌肉和骨之间的力学改变是膝部“筋”病的主要原因。

另外，周志杰主任医师认为该病主要病因外由风、寒、湿、瘀等邪侵袭所致，内由气血生化不足，筋脉失去濡养所致。风寒、痰瘀等可导致炎性分泌，导致局部粘连，使膝关节产生疼痛。外邪中寒邪最甚，寒性收引、凝滞，寒邪侵袭筋肉则产生酸痛、麻木、活动受限等症状。中老年人因肝肾不足，肾阳逐渐虚衰，一身之阳气不足，而膝关节为全身最为复杂的关节，涉及骨、筋、肌肉等多种结构，更容易受寒邪侵袭，因而中老年人膝关节更容易受凉。周志杰主任医师认为该病为本虚标实之证，涉及肝、肾、脾等脏器，肾主骨生髓，随着年龄逐渐衰老，与之相连的骨失去先天肾气的濡养；肝主筋、藏血，肝藏血功能失调，筋脉则失去滋养；脾为后天之本，主运化水湿，其功能失常，则后天摄取的营养物质无法供给筋脉，且水湿易于停留于筋脉。因此，膝骨关节病的发生、发展与筋骨失养、肝肾亏虚、脾失运化、外邪入侵等有密切关联。当然，除了以上因素外，中老年人个体因素的差异也是膝骨关节病发生、发展的原因之一。Vitaloni Marianna等通过62篇文献研究发现：性别、体重、体育锻炼程度、心理健康和教育水平等也是影响膝骨关节病患者生活质量下降的因素[7]。

总之，周志杰主任医师认为，膝骨关节病发生的根本病因是膝关节局部“经筋”受累，最终使其邻近的组织结构或者功能产生一定的变化，导致患者的筋膜和肌肉增生形成病理改变，最终导致膝骨关节病(炎)的发生、发展[8]。

2 周志杰主任医师从“经筋”论治膝骨关节病的诊治思路

膝骨关节病以关节疼痛、僵硬、肿胀及屈伸功能受限为主要症状，周志杰主任医师依据疼痛的部位，采用循法、按法、扪法等手段沿着膝关节相关经筋循行路线进行检查，以确定受损之“经筋”，以此进一步寻找病变部位。这也是周老诊断疾病经常采用的检查方法。

周老通过常年的临床实践发现，膝关节病变的所有症状中，疼痛症状最具有诊断价值，根据疼痛部位结合十二经筋循行路线，即可明确病变所属经筋，如：膝关节内侧酸痛，在胫骨内侧髁及关节缝隙处按压，疼痛加剧或可触摸到疼痛结节，可判定为足太阴经筋病；膝关节外侧疼痛，在胫骨外侧髁及关节缝隙处按压，疼痛加剧，可判定为足少阳经筋病，以此类推。确定好经筋所属后，再进一步探寻“痛点”所在，为治疗提供依据。

《灵枢·经筋》篇记载：经筋病应“治在燔针劫刺……以痛为输”[5]。这里的“以痛为输”指出了针灸治疗“经筋”病的选穴特点。然而对于“以痛为输”这一观点，众多医家认识略有不同。胥荣东认为“以痛为输”指的是痛点[9]。苏鑫童等认为“以痛为输”中的“输”指的是结筋病灶点[10]。刘农虞则认为“以痛为输”中的“输”指的是阳性反应点和阳性反应物，阳性反映点包括痛点、和压痛点，阳性反应物包括条索和结块等[11]。周志杰主任医师则根据多年临床经验，结合经筋理论，认为膝关节邻近的筋膜、肌肉在各种损伤或者风、寒、湿、瘀等邪气袭扰后，局部产生炎性病变，渗出液刺激肌肉产生疼痛，并逐渐累积蔓延至筋膜，导致关节周围肌纤维化、粘连，由此形成筋结病灶点，因此，“以痛为输”之“输”可以认为是“筋结病灶点”，可以选择此点作为针刺治疗的穴位。我们从张亦廷的文献研究中可以看出：膝骨性关节病的起因是筋伤，筋病逐渐损伤骨质是病变发生的过程，最终结果是筋与骨同时受损，从而导致膝骨关节病的发生[12]，这一观点有力的证明了周老看法的正确与合理性。

因此，周志杰主任医师从“经筋”的角度结合传统认识，采用针刺疗法作用于膝关节周围的“筋结病灶点”治疗膝骨关节病。这一观点为我们对该病进一步认识及针灸治疗提供了一条新的思路。

3 首提“膝四针”疗法及其临床意义

3.1 首提“膝四针”疗法 对于膝骨关节病的治疗，国内最新指南建议以减少膝关节负重及活动为主，手术疗法虽然可以改善骨和肌肉运动协调，但是作为一种创伤疗法，很多患者不容易接受，并且也增加了其经济负担[13]。大量临床及实验研究证实，针灸作为非药物疗法，不但具有止痛、抗炎、活血等作用，而且操作简单、价格低廉等特点，容易被病患接受。结合“经筋”理论及临床实践，周志杰主任医师发现“内外膝眼、梁丘、伏兔、阴陵泉”为膝骨关节病的常见筋结灶点，而这些筋结点正是膝骨关节病产生疼痛的病灶所在。由此，周志杰主任医师提出采用针刺此四穴治疗膝骨关节病的思路，即“膝四针”疗法。

周志杰主任医师认为，膝关节经筋状态经过一定方式治疗后方可恢复其正常生理功能，而“针刺”能够使膝关节周围痉挛的肌肉得到舒张，通过针灸刺激这些“筋结点”能够改善不平衡的肌肉状态，调节关节内外应力变化，使其逐渐恢复正常力学平衡，从而在运动中保持稳定状态。在此四穴进行针刺治疗正是经筋病的治疗原则—“针至病所”，杨帆通过研究认为经筋辨证结合针刺在远期疗效优于传统针刺治疗[14]。正如杨上善云：“言筋，但以筋之所痛之处即为孔穴”，也就是说在膝关节附近疼痛的位置进行针刺，可以缓解挛急、改善疼痛[1]。

因此，针灸“膝四针”可以起到理“筋”的目的。刘俊宏认为，针灸能够缓解关节疼痛，减轻关节僵硬，改善膝部功能，提高关节活动度，减轻炎性损伤、修复软骨组织[15]。王凯等通过经筋推拿手法可以改善早中期膝骨关节病的疼痛、僵滞状态[16]。顾青等通过研究认为经筋刺法治疗膝骨关节炎的疗效优于常规针刺法[17]。刘敏等采用经筋辨证，在膝关节近端筋结病灶点进行针刺，对疼痛、僵硬、日常活动及生活质量的改善均优于普通针刺[18]。佘君菲等通过Meta分析发现运用经筋理论选穴针刺治疗膝骨关节病的疗效肯定[1]。与传统针刺调理脏腑治病求本的目的不同，周志杰主任医师在经筋理论指导下取穴“膝四针”，可以纠正筋骨之间的不平衡状态而达到治疗的目的。

3.2 “膝四针”疗法治疗膝骨关节病的临床意义 膝眼:由内膝眼和外膝眼组成，内膝眼为经外奇穴，外膝眼也称犊鼻穴，《备急千金方》云：“在膝头骨下，两旁陷者宛宛中”，具有通经络、祛风湿、利关节的作用，主治膝肿痛。《圣惠方》曰：“治膝冷，疼痛不已”；《玉龙歌》曰：“髋骨能医两腿疼，膝头红肿不能行，必针膝眼、膝关穴……”；《灵枢·经脉》云：“胃，足阳明也，是主血所生病者，膝膑肿痛”，可以看出足阳明胃经穴位能够治疗膝关节疾病，外膝眼能够通经活络，善于治疗膝关节疼痛、屈伸不利等症状。

阴陵泉：足太阴脾经之下合穴，首见于《灵枢·热病》：“热病挟脐而痛，……取之涌泉与阴陵泉……”。具有益肾调经，健脾化湿，通经活络的作用，主治膝痛、水肿等。如《玉龙赋》曰:“兼阳陵，治膝肿之难消。”《铜人腧穴针灸图经》:“腰痛不得俯仰，霍乱，疝瘕，小便不利，气淋，寒热不节”；《针灸六方》载：“膝盖红肿，筋紧不开”。

梁丘：足阳明胃经郄穴，经气所聚，有疏经活络，通利关节，活血行气、通经止痛的作用。《针灸甲乙经》记载：“梁丘，足阳明，在膝上二寸两筋间……”。主治膝关节肿痛，下肢不遂；《针灸大成》说:“主膝脚腰痛，冷痹不仁，跪难屈伸，足寒……”；《千金要方》曰:“梁丘……主筋挛，膝不得屈伸，不可以行 ”。《针灸甲乙经》：“胫苦痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”；《针灸大成》：“主膝脚腰痛，冷痹不仁，跪难屈伸，足寒”。

伏兔：足阳明胃经的经穴，《针灸大成》云:“膝上六寸起肉，正跪坐而取之”。具有通经活络、祛风除湿、散寒止痛的作用，《针灸大成》记载：“手挛缩，身瘾疹……头重，脚气……主膝冷不得温，风劳痹逆”。《铜人腧穴针灸图经》：“治风劳气逆，膝冷不得温”。

《素问·宣明五气》曰:“肝主筋、肾主骨”，筋骨的损伤，与脏腑密不可分。林琳等[19]认为对于膝骨关节病，采用针刺的方法可以补肝肾、强筋骨，改善关节功能。周志杰主任医师则指出，从传统角度及历史典籍来看，针刺膝眼穴可以通经活络，改善膝痛症状；针刺阴陵泉、伏兔可以散寒化湿止痛，伏兔还有强壮之妙用，针刺伏兔穴可提高机体的抵抗能力；针刺梁丘可以通利关节止痛。因此，周老选择“膝眼、梁丘、伏兔、阴陵泉”四穴作为治疗膝骨关节病的穴位。按照“经筋”理论及传统辨证角度，四穴之间互相配合，可以起到温经活络，活血止痛，祛寒除湿之功，加之以合理的补泻手法，邪气可除，痹痛可止。

4 典型病例

申某，女，83岁，退休。2018年3月27日初诊。主诉：双膝关节疼痛4月余加重1 d。现病史：4月余前无诱因出现双膝关节疼痛，行走时疼痛加剧，外旋、外展、屈伸功能受限，于当地医院诊断"膝骨关节病"，给予药物治疗，效差。1 d前因劳累症状加重，刻下症见：双膝关节疼痛，行走时痛剧，劳累、受寒后疼痛明显加重，膝关节外旋、外展、屈伸功能轻度受限，纳眠可，二便调。舌淡，苔白腻，脉濡缓。既往病史："高血压"病史10余年，血压控制可。体格检查：血压：130/75 mmHg。心肺腹(-)，双膝关节无肿胀，局部皮温不高，皮肤颜色如常，关节活动轻度受限，偶闻及弹响，浮髌试验双膝关节(+-)，髌骨加压研磨试验(+)，侧方应力试验(+)，抽屉试验(+-)。辅助检查：膝关节X线示：双膝关节退行性改变。

周志杰主任医师经过“循、按、扪”等手段检查后，中医诊断：膝痹(寒湿痹阻)，西医诊断：膝骨关节病(双)。以温经散寒、祛风除湿为法，以内膝眼、犊鼻、梁丘、阴陵泉、伏兔为主穴，配穴血海、三阴交、昆仑、太溪。采用平补平泻手法，膝眼、犊鼻采用温针灸法，留针30 min，15 min行针1次，10次为1个疗程。经治疗1个疗程后，患者关节疼痛逐渐减轻，活动基本不受限，但遇寒及劳累后仍略有疼痛，继用此法治疗两个疗程后，症状逐渐缓解。

按：患者耄耋之年，肝肾不足，气血亏虚，膝部筋脉濡养不足，经络不通，加之寒湿外邪侵袭，寒为阴邪，昼轻夜重，寒性凝滞，湿邪重着，寒湿困膝，致关节屈伸不利，舌脉为寒湿痹阻之象。周老采用“膝四针”局部取穴，按照经筋理论，“内外膝眼、梁丘、伏兔、阴陵泉”均为膝关节疼痛的筋结灶点，针刺此处穴位，局部肌肉得以舒缓，肌肉牵张状态逐渐恢复力学平衡，症状逐渐缓解。陈新合[20]采用经筋刺法治疗膝骨关节炎疗效显著，安全性高，可以提高患者的预后。纪梦钊[21]也采用经筋刺法结合温针灸治疗膝骨性关节炎效果较好。周老在内膝眼、犊鼻等筋结之处采用温针灸法可以祛寒除湿、温经通络，配血海可以活血化瘀，配三阴交、昆仑、太溪补益肝肾，诸穴合用，从而改善膝骨关节病的症状。

5 小 结

周志杰主任医师认为膝骨关节病是由于风、寒、湿、瘀等邪气侵袭或外伤等因素导致膝关节邻近的筋脉、肌肉出现病变，逐渐累及筋膜，形成筋结点，按照以痛为输的原则，经过其大量临床观察及实践发现，“膝眼、梁丘、伏兔、阴陵泉”四个穴位为该病的常见筋结点，针刺此四穴位，能够有效缓解症状，因此他按照“经筋”理论，提出“膝四针”治疗膝骨关节病的疗法，为针刺治疗该病提供了一种新的思路，值得借鉴。