刘德玉教授论治原发性骨质疏松症经验*

董 琪，张快强，昝 强，刘德玉，窦群立，李 珣，全 健

1.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)；2.陕西省中医医院(西安 710003)

中医学称原发性骨质疏松症为“骨痹”[1]或“骨痿”。现代医学认为原发性骨质疏松症属代谢性骨病的一种，常常会影响患者的生活及工作，其特点是：骨强度下降，伴有骨质量及骨密度的减少。因原发性骨质疏松症发病较为缓慢，因此一般不易被及时发现。其临床症状一般为：双侧或单侧肢体酸困、沉重、麻木或无力，夜间尤甚；甚至部分患者出现全身骨骼疼痛及肌肉抽痛等症状，其中下肢酸困抽痛及腰背部无力沉痛最为常见，甚者摔倒容易发生骨折[2]。根据当前调查文献表明[3-4]，全球约2亿人患有原发性骨质疏松症，当前中国在50岁以上人群中，其中约30%患有原发性骨质疏松症，多数患者日常生活及工作受到影响。据当前中国流行病学调查估计[5]，多数民众对原发性骨质疏松症的概念有所了解，约有一半民众其表示应该重视，认同提前干预和治疗原发性骨质疏松症的必要性。在我国老龄化社会的进程中，60岁以上老年人口所占比重逐年攀升，随之而来的是与其密切相关的各种疾病也逐年递增。原发性骨质疏松症作为老年患者常见的慢性疾病之一，其发病率出现逐年上升趋势[6]。我们更加深入的研究其发病规律及防治方法具有重要意义。目前治疗原发性骨质疏松症的药物主要有三大类：各种破骨细胞抑制剂(包括双膦酸盐、雌激素及选择性雌激素受体调节剂等)；富含维生素D类药物以及各种钙类药物。据有文献证实，若患者长期服用雌激素类药物可能会增加其患乳腺癌及子宫肿瘤等疾病的风险，同时，临床上其他类治疗原发性骨质疏松症的西药或多或少对患者身体有所损害[7-8]，而中医药在治疗原发性骨质疏松症积累了丰富的临床经验，尤其是当前各个学术流派中的名老中医师在诊断与治疗原发性骨质疏松症方面取得了很好的疗效。因此，当前学习、梳理、总结和推广名老中医学术思想及经验尤为迫切。

刘德玉教授是国家级名老中医，陕西省“关中李氏骨伤流派”学术思想第二代传承负责人，率先在国内骨伤疾病的诊治中提出“三位一体”即：运用辨证、辨病及辨位相结合的“三辨结合”理论[9]。多年来，刘德玉教授在论治原发性骨质疏松方面积累了丰富的临床经验。刘教授认为原发性骨质疏松症属中医“骨痿”或“骨痹”范畴，其病位在骨，主要病机为：肾、肝、脾虚，兼夹血瘀；治疗原则为：辨病、辨证与辨位结合，未病先治，整体观念，防治结合，补益肝肾，益气活血。刘教授经过多年来的潜心钻研，创立治疗原发性骨质疏松症的基础经验方“生骨方”疗效显著，为我们应用中医药治疗原发性骨质疏松症提供了一条思路。笔者有幸师从刘德玉教授学习多年，现将“关中李氏骨伤流派”学术思想及刘德玉教授在平时论治原发性骨质疏松症的心得体会与临床经验总结如下。

1 中医病名

中医学对于原发性骨质疏松症有特定的名称，据古籍中的医学文献记载，一般称其为“骨痹”、“骨痿”或者“骨枯”等病名[10]。《素问·痹论》中记载“骨痹”症状与原发性骨质疏松症非常相似。经典医籍《灵枢·痿论》曰：“肾气热腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”表明古时称其为“骨痿”；同时《灵枢·经脉》记载：“足少阴气绝则骨枯……故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，……发无泽者骨先死”，这里“骨枯”所指即为其病名。刘德玉教授多年来潜心研读历代经典古籍，结合“关中李氏骨伤流派”学术思想及自己平时临床经验认为，原发性骨质疏松症中医可称为“骨痿”或“骨痹”，其病位在骨。

2 病因病机

当前我们对原发性骨质疏松症的定义为：骨量出现减少，骨骼中骨小梁结构出现损坏，而出现骨韧性降低、骨脆性增加，容易发生骨折的代谢性骨骼疾病[11]。骨质疏松症的临床表现常见有全身酸困、疼痛、四肢抽筋及活动无力等，严重时可见胸腰段脊柱后凸畸形，身高缩短，自主翻身活动受限，低能量损伤后容易骨折等。不同年龄阶段及性别的患者均可发生骨质疏松症，但老年患者居多，女性高于男性，绝经后患者尤为突出。临床上将骨质疏松症分为两种：分别为继发性与原发性。继发性一般定义为：是由于某种药物或者疾病影响全身骨骼代谢而出现的骨质疏松症[12]。原发性主要有：绝经后患者、老年患者以及临床上见到青少年型(包括特发性) 患者。刘教授从医四十余年，同时揣摩钻研“关中李氏骨伤流派”学术思想多年，他以中医辨证为指导思想，结合自己长期的临床经验认为：原发性骨质疏松症大多因患者年老体弱、肾阳虚弱、脾肾亏虚、筋骨失养、脉络不通、气滞血瘀所致。辨证属本虚标实，本虚以脾肾虚弱为主，并与肝虚也密切相关，而标实则多为血瘀。因而刘教授认为从中医学角度看原发性骨质疏松症主要病机为：肾虚、脾虚，兼夹血瘀，肾、肝、脾虚为本，瘀血阻痹为标。具体从以下两方面加以阐述。

2.1 “肾、肝、脾虚”为“本” 刘德玉教授认为：肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，脾统血，主运化。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源。肾与人体骨骼生长、发育密切相关，若肾精虚弱，则不能充骨养骨，骨髓使其滋养，日久骨髓生骨不能，导致骨质疏松。肝藏血而肾藏精，肾精化肝血。清·张璐在《张氏医通》记载：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即阐明“肝肾同源、精血同源”之理。因而肝肾关系密切，相互影响。若精血充足，则筋骨得其养，从而筋强骨健[13-14]。脾主运化，脾胃具有将水谷精微转化为人体所需的各种营养物质的功能，同时对人体小肠内钙的吸收尤为关键。若脾胃虚弱，骨骼所需的水谷精微不能得以补充，机体小肠内钙不能得到有效的吸收，导致机体缺钙，日久必然会引起骨骼痿软无力。因而，肾、肝、脾肾虚弱是原发性骨质疏松症的主要病机，即“肾、肝、脾虚”为“本”。

2.2 “瘀血痹阻”为“标” 长期卧床患者或者骨折后肢体外固定过久，因患者全身或者局部活动受限，直观的表面反应是机体内血液循环障碍，即“瘀血痹阻”，而导致瘀血痹阻的原因主要是因患者不能活动，肌肉收缩受限，不能有效挤压肢体血液流动，或者是骨折后筋脉即血管受损，血液循环受阻两方面。因而骨质疏松与“瘀血痹阻”密切相关。多数原发性骨质疏松症患者肾、肝、脾功能均虚弱。从中医辨证角度，肾阳虚弱则不能上行温煦脾阳，“脾为气血生化之源”脾胃虚弱必然导致气血化生不足，气血虚弱进而会影响肝气疏泄，筋脉、骨骼失其濡养。若气虚无力推动血液运行，脾虚不能摄血于脉中，即所谓“不通则痛之理也”，因而临床上因原发性骨质疏松患者常伴有疼痛。《读医随笔·承制生化论》曰:“气虚不足以推血，则血必有瘀。” 若机体出现瘀血痹阻，气血运行必受其影响，若骨骼及脏腑失于脾胃中水谷精微及血中营卫之气濡养，会引起肝、脾、肾虚弱加重[15]。刘德玉教授认为患者长期卧床，久卧伤气，气亏则滞，气滞则血瘀；同时若患者骨折发生必然骨断筋伤，气滞血瘀之证已然内生。因瘀血痹阻影响血液运行，致使骨骼失于濡养，则骨骼痿软无力，日久必然导致骨质疏松。因此，“瘀血痹阻”也是原发性骨质疏松症的重要病机，也可以认为“瘀血痹阻”为其“标”。

3 临证思辨特点

在笔者跟师刘教授的平日临床诊治中，刘德玉教授论治原发性骨质疏松症时注重“三辨结合”即：辨病、辨证与辨位结合；同时兼顾“治未病思想”与“整体观念的思想”。

3.1 辨病、辨证与辨位结合 刘德玉教授经过多年对原发性骨质疏松症治疗原则及方法进行的潜心研究，根据中医经典理论、原发性骨质疏松症的特点及临床辨证施治原则，结合“关中李氏骨伤流派”学术思想及自己的学术感悟，提出临床诊治原发性骨质疏松症要遵循“辨病、辨证与辨位”相结合的方法。若只讲“辨证”难以精准的诊断和有效的治疗，往往疗效也会打折扣，所以必须深入到位，分析清楚每个患者骨质疏松产生的具体原因以及每个患者的体质辨证情况。因为原发性骨质疏松症临床症状基本相同，而其的产生原因各有不同，不同患者个体体质辨证各有差异，人体不同部位骨骼出现骨质疏松的症状及治疗也有所差异。只有在治疗原发性骨质疏松症时做到“辨病、辨证与辨位”相结合，即诊断清楚导致该原发性骨质疏松症的原因；辨别清楚患者的体质、当前证型；具体出现骨质疏松的部位，才能做到“有的放矢，精准诊治”从而得到满意的疗效。

3.2 治未病思想 刘德玉教授认为：原发性骨质疏松症患者因其脆性增加，容易发生骨折，因而提前预防干预尤为重要[16]，即中医所讲的“治未病思想”。我们应该在整个诊治过程中做到“未病先防、既病防变、瘥后防复”的原则。《素问·四气调神论》篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎! ”由此可见治未病的重要性，“治未病思想”即在原发性骨质疏松症未发生之前，临床医生对可能发生原发性骨质疏松症的患者提前采取干预措施，从而达到降低或阻止原发性骨质疏松症的发生。刘教授强调“治未病思想”具体落实主要有“增强户外运动”和“改变饮食结构”两方面。户外运动包括：晒太阳、打太极、做体操、瑜伽、打球、散步及游泳等；饮食方面提倡多食豆制品、虾皮、木耳、蛋奶、坚果及牛、羊肉等含钙高食品。同时建议患者保持心情愉悦，减少饮酒、吸烟、咖啡等。生活起居要有规律性，使血脉流通，气机调畅，阴阳调和，正气充足，可以预防或延缓原发性骨质疏松症的发生。

3.3 整体观念的思想 在刘德玉教授的诊治原发性骨质疏松症的学术思想中，“整体观念”始终贯穿其中。刘教授认为：原发性骨质疏松症是全身性骨骼疾病。我们人体是一个有机整体，各个组成部分紧密联系、相互依存、彼此影响、不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理方面相互制约、相互影响。刘教授以中医学局部与整体的辨证关系、“关中李氏骨伤流派”学术思想以及自己多年来的学术思想为理论依据指出：只有在诊治中抓住了“整体观念”才能领会到祖国医学的精髓。他倡导原发性骨质疏松症的治疗、预防、辨证、调护及健康教育同等重要，在诊治过程中要时刻有“整体观念”的思想。

4 “关中李氏骨伤流派”辨证及治疗原则

刘德玉教授根据“关中李氏骨伤流派”学术思想和自己多年来的临床诊疗经验，指出原发性骨质疏松症患者辨证：虚越重，则瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此刘教授提出“虚”和“瘀”并存的观点[17]。结合“虚”和“瘀”并存的思想观点，刘教授以自己的观点将原发性骨质疏松症辨证为：肾阳虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证。本病治疗基本原则是“辨病、辨证与辨位结合；未病先治；整体观念，防治结合，补益肝肾，益气活血”，同时注重辅以西医治疗以及养成良好的生活习惯。

5 “生骨方”解析

刘德玉教授根据以上理论，创立治疗原发性骨质疏松症的基础经验方“生骨方”，在我院临床使用十多年，其疗效显著。基础方“生骨方”组成：黄芪30 g，丹参20 g，三七、鹿角胶、当归、淫羊藿、川芎、牛膝、狗脊各12 g，虫、骨碎补、延胡索各15 g，生甘草9 g。功效：生骨活血、益气生血。主治：骨质疏松症、各种骨缺血性坏死、骨不连、骨延迟愈合及骨折等。结合刘教授对原发性骨质疏松症的辨证分型，若患者辨症属肾阳虚证，“生骨方”加巴戟天等温阳类药物；若患者辨症属脾肾阳虚证，“生骨方”加桂枝、白术等。若患者辨症属肾虚血瘀证，“生骨方”加白芍等。若患者辨症属脾胃虚弱证，“生骨方”生骨方加白术、茯苓等。若患者辨症属血瘀气滞证，生骨方加鸡血藤、防己等。若患者辨症属肝肾阴虚证，选用“生骨方”可加黄柏、知母；酸痛明显者，可加桑寄生等。用法：水煎内服，每日一剂，分早、晚两次温服。“生骨方”具体方解：黄芪善入脾胃，补气良药，气旺则血行顺畅；鹿角胶补肾阳，兼补血气，能生精髓，润筋骨；三七具有活血化瘀定痛之效；虫味咸，能入血，通营和血；丹参具有活血祛瘀止痛，破宿血，善补新血；当归、川芎均能补血、活血，川芎能行血止痛；淫羊藿属小櫱科，具有强筋健骨，祛风除湿，温补肾阳之效。淫羊藿总黄酮、淫羊藿甙及多糖为其内含有3种重要成分。具报道证实，淫羊藿总黄酮是其抗骨质疏松中起决定作用。并且淫羊藿总黄酮能扩张机体外周血管，改善毛细血管微循环，增加骨组织中的血流量，延缓骨组织的衰老，从而防止骨质疏松症的发生[18]，王婷等[19]研究证实，其抗骨质疏松机制是通过淫羊藿内含有的黄酮类化合物抑制前体破骨细胞分化而达到的。同时，其主要成分在去势实验动物模型腰椎所有椎体中具有促进骨质量和骨强度的显著提升，表现出原发性骨质疏松病理形态得到改善[20-22]；延胡索被称为气中血药，具有镇痛作用，不仅能行血中之气滞，气中血滞，还能专治周身上下之诸痛；牛膝具有活血通经，引经下行，补益肝肾，强筋健骨，引火下行，善治肾虚腰痛膝痹等；骨碎补伤科要药，主破血补伤折，能活血续伤，补肾强骨；文献证实骨碎补具有接骨、补肝肾等作用，常常被选为抗骨质疏松症的中药之一[23-26]。方中狗脊具有强筋骨、补肝肾的功效，李天清等[27-28]研究狗脊相关文献证实其提取物可以提高明显骨组织中骨强度和骨质量，阻止骨小梁微损害进一步恶化，也是一味抗骨质疏松的良药。方中选用生甘草调和诸药，助参芪补气之功。诸药配合，共奏补气益精、通经养血的功效。

6 体 会

中医药博大精深，其历史源远流长，其中各种中医学术流派及名老中医临床经验是宝贵的财富，需要我们当代中医人去挖掘和传承。骨质疏松症在临床中极为常见，刘德玉教授在继承“关中李氏骨伤流派”以及历代医家学术思想的基础上，结合自己四十余年的临床感悟及工作经验，提出了自己关于中医论治原发性骨质疏松症的理论体系，为原发性骨质疏松症的治疗提供了新的中医思路。