老年腹股沟疝外科手术介入时机和方式的临床研究

祝永威，刘文，李家成，程卓鑫

（佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154000）

0 引言

本文选取了124 例老年腹股沟疝患者，主要探讨老年腹股沟疝外科手术介入时机和方式，制定出个体化治疗方案。

1 一般资料

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损，向体表有凸起的结构，腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。总体发病率5%-10%，男性发病率是女性发病率的8-10 倍[1]，腹股沟疝与极度肥胖经过减肥导致腹部松弛，腹部手术史及年龄，遗传等多方面因素有关。腹股沟疝多发于男性、老年人。对于年龄因素来说，60 岁以上老年人又是腹股沟疝发病人群中的主体，调查显示：60 岁以上老年人发病率明显升高，60 岁以下患者患病率约为0.17%，60 岁以上的患者患病率约为1.15%，美国和欧洲的有关手术统计调查资料显示，在接受手术的腹股沟疝病人中，老年病人约占22%-35%，占很大比例。随着年龄增长，发病率也进一步提高，60 岁以上老年人腹股沟疝发病率约为1%-5%。治疗IH，唯一治愈手段是手术治疗。据不完全统计，全世界每年所进行的腹股沟疝修补术超过2000 万例[3]。而对于无症状的IH，现阶段主流观点是等待观察（waitandsee），待发生并发症时再由外科医师和家属共同决定是否进行手术治疗，大部分没有症状或症状轻微的男性腹股沟疝患者都会发展成为有症状的患者，并需行手术治疗。如需手术治疗，治疗方案需患者和外科医师共同决定[2]。

2 老年腹股沟疝的治疗方法

对于60 岁以上老年人腹股沟疝患者来说，却没有统一观点，等待观察后出现并发症时（例如嵌顿，绞窄继而发生肠管穿孔坏死）行急诊手术治疗出现手术并发症可能性大增，且手术方式也有很大争议，因60 岁以上的老年腹股沟疝患者因心肺功能相对较差，手术禁忌症相对较多。究竟是选择手术禁忌症相对较少的普通开放式疝无张力修补术还是选择具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点但需要气管内全麻的腹腔镜下疝无张力修补术也存在争议。对于开放性疝无张力修补术，美国外科医师协会将Lichtenstein 修补术评定为疝修补的金标准，对于腹腔镜下无张力疝修补术又分为腹腔内腹膜覆盖法（IPOM），经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP），及完全腹膜外疝修补（TEP）。有学者认为TAPP 和TEP 的开展非常依赖于外科医师的腹腔镜操作水平和对腹股沟区、腹膜前结构的精细解剖知识，且技术较复杂，较难学习和掌握，加之手术时间较长、器材昂贵，能否取代技术已经成熟的开放腹股沟疝修补术，还需要进一步评价[3]。

国内外对于无症状的腹股沟疝是否应该手术治疗存在较大争议，尤其是对于60 岁以上老年腹股沟疝患者，国内外现有的研究并没有特别的处理办法，对于无症状的IH，现阶段主流观点是等待观察（waitandsee），待发生并发症时再由外科医师和家属共同决定是否进行手术治疗，大部分没有症状或症状轻微的男性腹股沟疝患者都会发展成为有症状的患者，并需行手术治疗[4]。尽管患者都会发展成为有症状患者，并需行手术治疗，主流观点仍然认为观察等待仍是一种安全的处理方法，因为其发生疝并发症的可能性较低。治疗方案需患者和外科医师共同决定。但有外文文献显示早期行疝手术无论是患者及家属还是医师都能获得更高的满意度。也有国内学者认为，腹股沟疝一经发现，就应立即手术治疗，以免病情发展导致威胁患者生命安全。对于无症状的腹股沟疝患者，尤其是60 岁以上的老年患者，治疗方案应尽量个体化，既能避免过度医疗对患者造成不必要的生理和心理的打击和医疗资源的浪费，又能避免造成延误治疗造成严重后果。

3 观点

3.1 对于60 岁以上的无症状老年腹股沟疝患者不应和所有腹股沟疝患者统一对待（waitandsee 等待与观察），治疗方案应尽量个体化，应由麻醉医师和外科医师评估后，如条件允许，由外科医师和患者及家属共同决定择期手术治疗，以免延误病情导致严重后果[3]。

3.2 对于心肺功能不全及全麻禁忌症较多的60 岁以上老年腹股沟疝患者，局麻下行普通开放无张力疝修补术是一种可靠方法。

3.3 对于能够耐受全麻及腹腔镜手术的60 岁以上老年腹股沟疝患者，腹腔镜下无张力疝修补术相对于普通开放手术具有明显优势，同时也是安全有效的。

4 讨论

可根据美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为6 级：一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。对于60 岁以上无症状的老年腹股沟疝患者由上表分级，再由有经验的麻醉医师和外科医师和家属共同商议决定是否行择期手术治疗。

对于一旦出现症状的60 岁以上老年腹股沟疝患者，应该选择何种手术方式，国内外也存在较大争议，国内研究显示：行局部麻醉能够有效减少患者并发症的发生机率，对患者全身器官功能地影响较小，很适合年纪较大的患者。对于70 岁以上腹股沟疝患者行局麻开放性无张力疝气修补术，能够有效降低患者的抑郁、焦虑程度，提高患者生活质量[4]。对于60 岁以上的老年腹股沟疝患者，因主流观点是等待与观察，所以当出现症状（疝内容物嵌顿，绞窄等）时外科医师及患者才考虑手术治疗，所以有学者研究认为，腹股沟嵌顿疝一旦明确诊断需急诊手术，术前谨慎评估病情，选择合适的手术时机、但在腹腔镜技术广泛使用、成熟的世纪，腹腔镜一期疝修补术越来越受到关注，有可能成为标准的术式，也有许多研究表明显示腹腔镜疝修补术与开放性疝修补术在术后疼痛，术后恢复时间等方面相比具有巨大优势：①术后下床活动时间（天）；②肛门排气及进食时间（天）；③术后住院时间（天）；④住院总费用（元）；⑤术后并发症（切口感染、血清肿或血肿、阴囊血肿或积液、复发）；⑥术后疼痛情况（使用VAS 评分进行评价）