关于李宝玲治疗不寐的同病异治案例分析

张恒嘉，田晓莉，李宝玲

(1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西高平市人民医院河西分院，山西 高平；3.山西省中医院老年病科，山西 太原)

0 引言

不寐又名“不得眠”、“不得卧”、“夜不瞑”等。是一种临床上的多发病和常见病，以入睡困难、睡眠深度浅、易惊醒、梦多、早醒、醒后不易再入睡、晨起自觉疲乏、头昏沉、白天思睡等为临床表现，严重的影响白天的正常生活和工作[1]。现代社会生活节奏日益加快，导致失眠的发病率正逐年上升[2]。本病的发生主要与饮食不节、情志失调、劳倦思虑过度、久病体虚有关，其病位在心，与肝脾肾相关，基本病机是阳盛阴衰、阴阳失交。

李宝玲主任医师，医学博士，硕士生导师，山西省中医院院名医，第四批全国名老中医学术继承人，山西省首批中青年领军人才，先后师从国医大师张学文、山西省名医王裕颐。从医25 年，治学严谨，临床经验丰富[3]。其治疗不寐疗效颇佳，笔者有幸跟随李宝玲教授学习，受益良多，现将经验介绍如下。

1 病案举例

1.1 刘某，65 岁，2018 年5 月8 日初诊。

主诉：失眠半月有余，

现病史：失眠服安眠药效果不佳，颇以为苦。夜难入睡，易惊易醒，偶入睡即噩梦纷纭，大便干，胸闷心烦，情绪低落，纳差，头胀而痛，口干而苦，小便热涩，便秘，舌红苔黄白相间，脉弦。

方用：柴胡加龙骨牡蛎汤，(柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，生姜6g，大枣10g，茯苓12g，桂枝6g，生龙牡各30g(先煎)，生石膏30g(先煎)，大黄6g)。

5 月15 日随其夫复诊时，诉服药三剂，头痛止，而睡眠安，大便畅，症状悉除。查其仍有舌红脉弦，再予5 剂巩固。

按：李宝玲教授认为邪犯少阳，肝郁不舒，气机不利，阴阳失交，营卫失调。肝气郁结，气血运行不畅，则入睡困难；肝失条达，情志不舒，则见情绪抑郁；阳盛阴衰，神无所主则易惊易醒；肝郁不舒，则见胸胁满闷；肝失疏泄，横逆犯胃，则见嗳气、纳差；舌红苔黄白相间脉弦皆为肝郁之象。导师思及《伤寒论》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本患心烦、失眠噩梦纷纭，与胸满烦惊颇类，小便热涩与小便不利仿佛，虽无一身尽重，但有头痛，口苦而干，少阳火郁，心烦便干，阳明有热，苔黄尿涩，内有饮热，病机与柴胡加龙骨牡蛎汤亦合。

1.2 赵某，女，74 岁，2018 年12 月26 日初诊。

主诉：失眠伴腹泻10 余日。

现病史：眠差(药物辅助睡眠)，腹泻，腹胀，口苦，不欲食，大便不成形，未见粘液脓血，日3-4 次，腹怕冷。舌质红少津脉细。

方用：乌梅丸(乌梅10g，细辛3g，川椒6g，太子参15g，干姜10g，黄连6g，黄柏15g，桂枝10g，当归10g，木瓜10g，山药10g，木香10g，石榴皮30g，诃子15g，甘草6g。)

二诊(2019-1-02)，患者自觉睡眠好转，大便成形，日1 行，口苦、腹胀减轻。后以参苓白术散加减调治而愈。

按：李宝玲教授认为乌梅丸酸苦辛甘并投，寒温并用，具辛开苦降、寒热同调之意，故此方不仅用于蛔厥之证疗效显著，对辨证为寒热错杂之不寐、腹泻也有明显治疗作用。案中患者老年女性，观其症状失眠10 日，腹泻日3-4 次，腹胀，腹部怕冷，口苦，不欲食。舌质红少津脉细。结合舌脉，辨证乃属寒热错杂之不寐。予寒热同调、清补兼施之乌梅丸，再加木瓜、山药、木香加强行气健脾燥湿之力，加石榴皮诃子加强收涩之功。特别注意一点，处方中未用附子，是患者所现之证未到使用附子之程度，且方中已有足够剂量的干姜、细辛、肉桂、川椒温阳散寒。二诊时患者不寐已好转。但仍觉口苦，腹胀。遂效不更方继服原方4 剂，自觉诸不适明显好转。后结合患者舌脉辨证，以参苓白术散加减调治而愈。

1.3 杜某，男，37 岁，2019 年5 月27 日初诊。

主诉：失眠半年余。

现病史：半年前因工作压力出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，梦多，伴头部昏闷，腰部酸困，手脚冰冷，面色淡白，偶有心慌胸闷，气短，易汗出，心烦易怒，纳可，便稀，晨起腹痛，小便清长，舌淡舌苔薄白脉迟。

方用：胶艾四物汤(艾叶6g，阿胶6g，川芎10g，黄芪30g，当归10g，熟地20g，生地20g，白芍10g，桂枝15g，乌药10g)

二诊(2019-6-5)，患者失眠好转，面色红润，腰困减轻，偶有胸闷，大便成形。

按：李宝玲教授认为胶艾四物汤本方的应用并不限于妇人诸病，凡属失血，属虚而引起的诸症，不问男女均可用之。本案患者，中年男性正是事业起步时期，平时操心过多，思虑过重，易耗伤心血，日久心血不能养神，出现失眠；血不能供于脑则出现头部昏闷；精血同源腰为肾之府，伤精耗血腰部酸困，思虑过重肝气郁滞，肝木乘可脾土，可见大便稀。久耗伤阳气，出现手脚冰冷。川芎，当归，生地，芍药四味，后世名之为四物汤，认为是补血的要药。芍药除血痹而止腹痛。全方行温阳补血之用。二者时患者不寐好转，结合舌脉辩证，以逍遥散加减调治而愈。

2 结论

3 例患者虽同患不寐之病，症状表现略同，但其病机病理全不相同，例1 为少阳郁结、阳明腑实之证，例2 为寒热错杂之证，例3 为气血亏虚、肾精不足之证，故治则治法大不相同。李老师因病机不同，舌脉象不同，辩证施治，通过对经方的化裁加减配伍，虽取于古方，但不泥于古方。李老师在临证后期均顾及脾胃娇弱，配以养胃和胃健脾之药，以使脾胃和而病邪除之。这些临床辨证及遣方用药之细则也十分值得吾辈细细体会及研究[4]。