自拟加味炙甘草汤治疗缓慢性心律失常型心悸病临床研究

江烨，熊尚全

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州)

0 引言

心脏能够不断有序、规律地跳动是其能够实现泵血功能、推动全身血液循环的必要条件，而这类机械活动均由心脏的电活动所激发，其中起搏节律、频率及冲动传导构成了电活动的重要环节，任何一个部分出现问题均可导致心律失常，进而引发一系列疾病。临床上心律失常可作为独立性疾病或者合并病出现在各种心脏疾病中，是常见的心血管疾病之一，主要分为快速型和缓慢型两大类。随着我国人口老龄化问题的不断加深，缓慢性心律失常所占比例越来越高，其主要包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等，临床主要表现为心悸、胸闷、气短、乏力、脉缓等，甚者可发生晕厥和猝死。现代医学治疗缓慢性心律失常主要以西药治疗及手术植入起搏器治疗，但是从治疗效果而言，西药治疗缓慢性心律失常是有一定的疗效，但通常副作用较大，且很多药物甚则会引发新的心律失常疾病，不能作为长期药物来使用；安装起搏器是比较有效的治疗方法，但因为手术的有创性，以及术后要长期服用抗栓药物和相关的经济费用问题，在使用人群方面也有一定的局限性。与此相比，传统中医在治疗这类疾病时因其辨证论治的特殊治疗体系从而能够灵活地精细化、个体化治疗，在治疗该种疾病上取得了显著的疗效，因此，传统中医药联合现代西药治疗逐渐成为当下的主要治疗方法。

1 病因病机

传统中医并无“心律失常”的直接病名，而根据缓慢性心律失常的临床症状表现可以把其分属为“心悸”、“厥脱”、“迟脉证”、“胸痹”等范畴，各大医家的经典著作中对该病也均有所论述，《黄帝内经》中虽无直接的病名记载，但已有如“心中澹澹大动”等症状的描述，同时“迟者为阴”观点的提出，也是对该种疾病病因病机进行了初步的探讨，认为该病的形成主要由于人体阳虚阴盛所致；《脉学指南》指出“脉迟者，血滞也”，《濒湖脉学》有云“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，《金匮要略》中“阳微阴弦”观念的提出，均对缓慢性心律失常的病因病机有了新的认识和补充。综合古代医家对该病的认识，基本把该病的病因病机归属为“阳虚”、“血瘀”等范畴；现代医家在前人研究的基础上，结合自身临床研究，对该病的病因病机作出了进一步的探讨和补充，姚淮芳[1]教授认为缓慢性心律失常在老年人群中多见，故本质以肾阳虚衰为最主要病因，心肾相交波及心阳从而发展为心肾阳虚，阳气虚无以推动血行以至瘀血内生；翁维良[2]教授则认为该病病机总属“本虚标实”，心肾阳虚为本，痰饮、瘀血为标；魏执真[3]教授认为本病根本因素为心脾肾三脏亏虚以致于心脉瘀阻，同时强调了痰湿致病的重要性，故在治疗时侧重于活血益气化湿；张立群[4]教授则认为该病以“阳虚血瘀”证居多，以心肾脾阳三虚为主，推崇“三阳致病”学说，临床多以温阳益气活血、健脾补虚为治法。由此可见，该病的病因病机总属于本虚标实，病位在心，可波及肺脾肾多脏腑，本虚多为阳虚，标实则多为瘀血、痰饮，而根据不同患者、不同地域还会夹杂许多其他的病因，此时则需要个体化的辨证论治。

2 方药治则

炙甘草汤出自于汉代张仲景所著的《伤寒杂病论》，其曰：“伤寒，脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”，方中炙甘草性温味甘，有益气温阳之效；桂枝性温，可温通经脉，平冲降逆；生地、麦冬、火麻仁、阿胶、人参补益阴血；姜、枣调和营卫的同时也有温阳补益之功效。全方气血阴阳并补，使得心气得以温养，脉道充盈，气行则足以推动血行，血脉运行恢复正常，则心神得安，心悸、脉结代等症状可解。由此可见，张仲景在治疗缓慢性心律失常中主要侧重于温阳益气，补益阴血；现代药理中也指出炙甘草能够阻滞钠通道，同时具有抗乙酰胆碱的作用；麦冬、人参、生地黄在改善心功能方面也各有其疗效[5]。故临床上也常常使用炙甘草汤联合西药治疗多种缓慢性心律失常疾病。而根据前人“气为血之帅”、“心主血脉”的理论，气虚则血液运行必受影响，其中以瘀血内生为最主要的表现，心阳亏虚无以鼓动血液运行，血液久滞导致瘀血内生，新生瘀血又作为新的致病因素进一步影响血液的生成和运行，脉道枯萎运作不利，四肢百脉无以得到濡养，则表现出一些列症状体征；而结合笔者所处之地福建，为我国东南沿海地区，常年气候较为温暖湿润，故当地人多为痰湿体质，而脾脏喜燥恶湿的特性使得内外水湿之邪易直中其引发损害，脾脏受损，运化水湿的功能减退，进一步加重痰饮之邪的生成，且《杂病广要》有云：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰。”说明痰饮瘀血常常互结相伴而生，共同致病，同时前人提出痰饮为阴邪，易伤人体之阳气，从而形成一个恶性循环，导致疾病的进一步加重。熊师在临床上通过严谨的辨证论治，结合当地气候条件和人们体质特征，认为在该地区治疗缓慢性心律失常，应当遵循补法与通法并用的治疗法则，即以炙甘草汤为基础方温阳补益治疗本虚的同时，应适当加入活血化瘀、利湿化浊的药物应对有形实邪。而具体药味剂量的增减则应当根据患者具体情况作出相应的调整和改变。

3 病案介绍

患者顾某，男，53 岁，因胸前区憋闷伴心悸3 月余加重1周于2019 年4 月13 日就诊。患者于3 个月前无明显诱因出现胸前区憋闷，伴心悸气短，未予重视及诊治，期间症状反复。1 周前因劳累上述症状加重，伴头晕、全身乏力、便溏，纳尚可，睡眠欠佳，小便正常，大便如前述，舌淡胖边有齿痕苔白腻，舌边略有瘀斑，脉迟。心电图示：1、窦性心律不齐，心动过缓，心率46 次/分；2、窦房传导阻滞。西医诊断：心律失常。中医诊断：心悸病。治以温阳益气、行气化湿、活血复脉，方予加味炙甘草汤：炙甘草12g，党参12g，桂枝9g，麦冬10g，生地黄10g，阿胶6g，郁金9g，赤芍9g，当归15g，茯苓15g，石菖蒲9g，陈皮9g，砂仁6g，水煎服(医院代煎)，早晚各服1 剂，温水送服。2 周后复诊，胸闷、心悸等症状较前好转，乏力减轻，寐尚可，舌苔白腻退约六成，复查心电图提示心率提升至55次/分。效不改方，守上方再行2 周，三诊时上述症状明显好转，便溏症状消失，心电图提示心率提升至62 次/分。

按：该方以炙甘草汤为基石，在阴阳气血并补的基础上，加入郁金、当归、赤芍活血通脉，茯苓、石菖蒲化浊利湿，陈皮、砂仁行气化湿，其中茯苓、砂仁共用还可健脾益气，脾运则痰湿得化；郁金配合茯苓化瘀利水的同时还可安神宁心。全方在温鼓心阳滋养阴血的基础上，加入行气活血化湿的药物，使其达到补而不滞，行而不伤，通补兼施，标本并治，严格遵循辨证论治原则，药证相符，固然奏效。