单操作孔VATS 治疗原发性纵隔肿瘤的体会

王庆淮，谭宁，蒙伟平，冯健，覃聪昕，简文靖，蔡天嘉

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院胸心外科，广西 贵港)

0 引言

PMT 是胸外科常见的一种疾病，其绝大部分患者是良性肿瘤，治疗以手术为主的综合治疗，随着技术的快速发展，目前应用VATS 手术治疗越来越多，目前就应用SP-VATS 治疗，取得了比较理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2015 年1 月 至2019 年11 月采取SP-VATS 手术方式治疗PMT 共50 例，其中男32 例，女18 例，平均年龄(42.5±6.5)岁，体检发现PMT 到入院时间2 小时～3 个月。主要的临床症状：咳嗽、胸痛、呼吸困难、乏力等症状。病例纳入标准：①CT 等影像学检查诊断为PMT；②肿瘤偏向一侧胸腔内，或原因不明的纵隔肿大淋巴结；③肿瘤直径≤8cm；④具备手术治疗指症，无明显手术禁忌证；⑤患者愿意接受手术治疗，术后病理均为良性PMT。病例排除标准：①肿瘤广泛侵及椎管内或其他器官；②巨大肿瘤直径＞10cm 的实质性纵隔肿瘤；③有手术禁忌证；④合并严重感染；⑤合并肺结核、恶性肿瘤或胸腺瘤合并严重的重症肌无力症状；⑥胸部第二次手术；⑦患者不同意手术治疗。肿瘤直径平均5.1cm(1.2～8.9)cm。

1.2 手术方法

根据患者CT 等相关的检查，诊断PMT 明确，所有患者均采用双腔气管插管下全身麻醉，采取经左侧或右侧肋间胸腔入路，应用SP-VATS 手术治疗。根据不同纵隔肿瘤的位置，选择不同的手术切口，先选择观察孔，观察孔尽可能根据肿瘤的位置选择，一般在腋中线第4～8 肋间，探查肿瘤后，再选择操作孔，一般多选择在腋前线第3～4 肋间，应用吸引器、电凝钩、超声刀等器械，游离肿瘤的边缘，并完整把肿瘤切除；若术中残留部分的囊壁无法切除，尽可能应用超声刀或电凝烧灼破坏残存的囊壁，以便减少术后复发的机率，术后放置胸腔闭式引流管。

2 结果

2.1 手术切除率

采取经左侧或右侧肋间胸腔入路，应用SP-VATS 手术治疗，本组病例手术切除率100%。

2.2 病理结果

50 例PMT 术后病理检查结果，前纵隔肿瘤28 例：胸骨后甲状腺肿2 例、胸腺瘤18 例、畸胎瘤6 例、皮样囊肿2 例；中纵隔肿瘤14 例：心包囊肿4 例、支气管囊肿4 例、纵隔淋巴结结核4 例、脂肪瘤2 例；后纵隔肿瘤8 例：神经源性肿瘤8 例。

2.3 手术并发症

有4 例患者术后出现肺部感染，并发症发生率8.0%(4/50)，经过积极对症治疗，治愈出院，随访2 月～3 年，均无严重并发症发生、纵隔肿瘤复发情况。

3 讨论

因为大血管、心脏等重要的脏器密集于纵隔区域处，所以纵隔的结构具有复杂性，并且纵隔的肿瘤来源亦具有多样性特点，一般除了淋巴肉瘤以外，其余类型PMT 均应及时采取手术治疗[1]。PMT 患者是以手术为主的治疗，一直以来，最经典的手术方法是常规胸骨正中劈开或侧开胸两种方法，尽管这种手术方法具有切口长、暴露清晰、手术直观等优点，但是在临床实践应用中，以及医疗技术的快速发展，目前其手术方式所暴露出的缺点亦是越来越明显：切口比较大、典型的大切口，小手术，损伤大、术中出血多、以及术后发生相关的并发症率高，术后恢复慢等缺点。

20 世纪90 年代Landreneau 首次成功应用VATS 把纵隔囊肿切除，VATS 技术在胸外科手术中开始被广泛应用，VATS 具有创伤比较小、术后恢复快、疼痛轻、术后并发症少、切口美观、手术安全有效等优点[2]。VATS 手术减少了传统开胸手术对胸骨破坏等比较大的创伤，使患者的痛苦明显得到减轻，而且具有术后康复快、创面小而美容等优点，有助于患者的术后恢复[3]。我们已经发现与传统开胸手术相比，电视胸腔镜手术治疗PMT 患者，可缩短手术时间、术后止痛时间和住院时间，减少术中出血量、术后引流量较少(P＜0.05)提高治疗满意度，值得推广[4]。传统的VATS 手术治疗，一般选用3～4 个小切口手术操作，是经典的胸腔镜手术治疗方式，但是随着医学技术的快速发展，以及结合临床的研究，发现其切口过多，尤其是多了一个胸背部的副操作孔，其位于肩胛骨下线第6～7 肋骨之间的副操作孔，该部位肌肉层次比较多、血管、神经非常丰富，肋间比较狭窄，常因为进进出出的器械操作，造成伤口愈合慢，出现术后疼痛时间比较长等不足之处。常规三孔式全胸腔镜手术方式自20 世纪90 年代起在临床逐渐得到广泛推广应用，但是也存在明显局限性，应当积极寻求更为安全有效的治疗方案，而单操作孔全胸腔镜手术方式治疗纵隔肿瘤患者可减轻手术创伤和术后疼痛程度，减少术中失血量，从而促进术后快速恢复，降低并发症发生率，疗效确切，应用前景良好[5]。

20 世纪末，电视胸腔镜技术在胸外科发展迅速，已逐渐取代了传统开胸手术。起初是通过胸腔镜的辅助行小切口手术，后来是在胸腔镜下手术，现在切口从多孔慢慢减少至3 孔，除观察孔外，还有主操作孔、副操作孔，其可以通过多个角度来游离肿瘤组织，术后并发症的发生率虽然少于胸腔镜辅助小切口手术，但其位于腋后线的副操作孔容易损伤神经和肌肉，且腋后线的血管丰富，穿刺容易出血，且不容易止血[6]。在单操作孔手术治疗中，其腋前线主要是肋间肌，肌肉层比较少，一般切口长度只需要3～4cm，术中出血少、止血容易，术后伤口快速康复，减少了肩胛骨下的手术切口，明显减少了损伤的程度，明显缩短了手术切口的操作、止血的时间，术后患者疼痛程度明显减轻，从而达到真正“微创术”的临床治疗效果[7]。

微创技术是现代胸腔镜外科技术的体现，随着现代胸腔镜的外科技术逐步的成熟，外科手术开始进入微创外科时代，现不仅减少手术创伤和手术风险，而且使患者获得了更好的治疗效果，其具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等手术的优点，越来越多的患者选择了胸腔镜手术[8]。随着微创技术的不断发展，胸腔镜微创治疗PMT 已逐渐应用于临床，且具有创伤小、并发症少和术后恢复快等优势[9]。本研究旨在对单操作孔胸腔镜手术(SP-VATS)切除纵隔肿瘤的临床效果进行分析，并与三孔法胸腔镜手术(MP-VATS)各项围术期指标进行比较，结果显示，SP-VATS 手术时间、术中出血量、镇痛时间、疼痛指数评分、住院天数均少于 MP-VATS，而并发症及复发率均无明显差异，体现了单操作孔的优势，但其疗效并未受到影响，并发症的发生情况无明显差异[10]。单孔VATS 操作创伤比较小，而双孔VATS 操作不仅仅是增加一个副孔而以，虽然减少操作的难度，但是由于背部肌肉层次多、血供比较丰富，并且胸壁肋间比较隙窄，容易损伤肋间的神经、不易止血，而术后的疼痛多数是背部的切口导致，出现感觉异常、轻度运动障碍，不利于术后的恢复[11]。与全VATS 手术组相比，单操作孔VATS 手术的胸腔引流时间、住院时间相对较短，而应用数字评分法(NRS)发现患者术后疼痛评分明显较全VATS 组低，证明了单操作孔VATS 手术创伤小[12]。

单操作孔VATS 纵膈肿瘤切除术的切口直径、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等指标明显优于对照组，并且术后应激反应得到很大程度的改善作用，明显提高患者的恢复速率[13]。我们研究结果发现观察组手术时间、术中失血量、住院时间、并发症发生率均低于对照组(P＜0.05)；而两组复发率比较无显著性差异(P＞0.05)，进一步说明了单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤疗效是可靠的，减少并发症发生的风险，预后良好[14]。VATS 是胸外科领域的新的手术方法，其并发症尽管发生率不高，但是在临床上应用时仍应重视其可能发生的严重并发症[15]。

VATS 镜头具有放大的功能，术中视野清晰，提高了对肿瘤以及周边的组织解剖的掌握，提高了精准的操作性，避免了盲目操作，手术操作是安全可靠、有效。因为在2～4cm2的空间操作，所以要求团队能够默契配合、并对纵隔的局部解剖结构情况牢固的掌握，积极积累经验，循序渐进的学习。根据我们对50 例单操作孔VATS 手术治疗良性PMT 的研究结果证明，其具有切口长度短、术中出血少、术后疼痛程度明显减轻，并发症明显减少，在选择合适的病例进行SP-VATS 纵隔肿瘤切除术是安全、可行、有效的，符合微创外科治疗趋势，值得临床推广应用。