高龄结直肠癌患者术后肠镜随访的临床意义

李瑞，丁丁，汪贯龙，王传军，何磊

(安徽医科大学第三附属医院，安徽 合肥)

0 引言

结直肠癌根治术后肠道易再次发生病变，肠镜随访是早期发现的有效方法，但超过70 岁以上的高龄患者存在合并症多、身体器官功能及耐受力下降等多种因素[1]，行肠镜检查风险较大，目前国内外对高龄结直肠癌术后随访的研究较少，本文回顾性分析和总结我院450 例高龄结直肠癌术后患者结肠镜检查结果，为高龄患者的后续随访及治疗提供依据及策略。

1 材料与方法

选取安徽医科大学第三附属医院胃肠外科自2005 年1月至2015 年1 月共450 例超过70 岁以上实施根治性手术切除的结直肠癌患者，术前肠镜及病理提示腺癌(无多发癌灶)，手术方式包括腹腔镜及传统开腹，术中严格遵循无瘤原则，清扫范围依据标准的CME、TME 执行，术后恢复良好，未出现吻合口瘘及吻合口出血。所有病人均预留电话随访，定期行肠镜检查(前2 年内每半年一次，2 年后每一年一次，必要时随时检查)。检查前均采取肠道准备，控制基础性疾病。

选择病例基本情况：男性297 例，女性153 例；结肠癌185 例，直肠癌265 例。定期随访时大便带血29 例，便秘者22 例，腹泻者48 例，腹痛或其他不适者17 例，肿瘤指标升高者21 例。

2 结果

本组随访患者共发现复发癌和再发癌33 例，其中吻合口复发9 例，非吻合口再发癌24 例，发生率达7.33%，距手术时间为5-61 个月，中位时间35 个月。其他非癌性病变包括：吻合口周围炎38 例，缝线残留19 例，吻合口溃疡23 例，吻合口狭窄3 例，结肠息肉102 例。距手术时间3 周-71 个月，中位时间8 个月。

2.1 肠镜检查存在癌变的情况

结直肠癌术后肠道癌性病变分为再发癌、复发癌，其中再发癌依据不同时间可分为同时性多原发癌及异时性多原发癌。本组共33 例，其中复发癌9 例，7 例行二次根治性手术，术后5 年生存率42.5%，2 例无法手术，予以姑息性化疗。再发癌24 例，其中1 例发生于术后5 个月，为同时性多原发癌，23 例发生于术后一年以外，最迟发生于61 个月。仅4 例患者接受根治性手术，所有病例生存时间4 个月-7 年，中位生存时间3 年。

2.1.1 同时性多原发癌

结直肠癌患者在手术后6 个月内肠镜活检再次发现1 个以上原发癌灶，与前次癌灶间距离超过5cm，且每个肿瘤病灶经病理检查均为恶性，能除外上次手术遗漏则为同时性多原发癌[2]。本研究发现同时性多原发癌1 例，首次手术为直肠癌，术前肠镜已至回盲部，术中探查无阳性发现，术后5 个月出现大便带血，复查肠镜提示生结肠癌，行二次根治手术，术后病理提示低分化腺癌，与首次病理一致。

2.1.2 异时性多原发癌

结直肠任一部位，第1 次癌灶切除时，肯定无第2 癌灶，术后6 个月以后再次或多次发现的1 个以上互不相连的原发癌灶，癌灶距原吻合口5cm 以上，且吻合口正常，能排除吻合口复发和腔内转移，称为异时性多原发癌[3]。我们的研究结果提示23 例发生时间超过首次术后一年，最迟61 个月，仅3例得到根治性切除，11 例行姑息性切除，4 例行剖腹探查术，5例未行手术，中位生存时间仅3 年。

2.1.3 复发癌

既往研究已报道吻合口复发是影响结直肠癌预后的高危因素[4]。笔者的通过数据发现吻合口复发癌9 例，复发率2%，因我院对高龄胃肠道肿瘤患者实施严格的MDT 讨论，详细的术前准备，纠正不良因素，最大程度的系膜切除及淋巴结清扫，降低了吻合口复发率。后期肠镜随访一旦出现病灶，及早二次手术，提高生存期。

2.2 肠镜随诊对非癌性病变的意义

本研究发现高龄结直肠癌患者术后非癌性病变包括吻合口周围炎38 例，缝线残留19 例，吻合口溃疡23 例，吻合口狭窄3 例，结肠息肉102 例。

2.2.1 结肠息肉

结直肠癌术后5 年内肠镜检查最常见的非癌性病变为良性息肉，本研究共发现102 例患者存在，息肉大小不一，多见单发，大部分小于1.0cm，经活检后，分别以高频电针点灼，或用微波局部凝固气化，待坏死组织脱落，局部粘膜光滑平整。此类息肉若不及时处理，癌变风险性极高。

2.2.2 吻合口狭窄

本组共发现3 例吻合口狭窄，均发现于术后6 月-1 年内，伴有排便不畅症状，考虑原因可能系吻合器型号过小或缝合时操作不当造成，均通过内镜下处理改善。

2.2.3 其他病变

术后2 年以内经肠镜检查发现缝线残留可通过内镜下取出。而因异物所致局部肠壁糜烂、溃疡，配合药物治疗后可自行修复。但要注意结直肠由于手术缝合因素使肠壁及正常粘膜皱襞结构紊乱、扭曲、水肿，可能会造成小病灶不易显露，应详细检查皱襞间每一个可疑病变减少漏诊。

3 讨论

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，目前手术治疗仍然是最有效的治疗手段。既往文献报道术后复发率为5%～20%[5]，早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要，NCCN指南已将肠镜随访作为结直肠癌术后标准方案。

近年来我国每年新发结直肠肿瘤≥70 岁的高龄老年患者占总发病数的21.1%，而死亡病例中高龄患者更是高达30.5%[6]。综合文献和我们在临床工作中的经验来看，主要原因在于：其一高龄患者合并症多，处理复杂，大于70 岁患者中合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢阻肺等两种以上者达78%[7]；其二是手术风险大、外科医生犹豫不决、患者及其家人觉得希望渺茫，这类患者往往被放弃，或选择所谓的“折中方案”和缩小手术范围，使这类患者得不到规范的治疗；其三包括高龄患者合并症多恢复慢影响医院床位周转率、患者花费高和医保费用按病种付费因素、社会医疗环境等等因素。因此，对于高龄肠道肿瘤患者尤其是大于70 岁甚至80 岁以上这一特殊群体，实施标准的根治性切除术存在一定的难度。高龄患者通常不会入组临床试验，即使国际权威的结直肠癌临床实践指南中，尚无明确针对高龄结直肠癌患者的诊疗建议，这在一定程度上限制了高龄患者的治疗，同时影响术后的随诊复查。笔者所在医院对高龄结直肠癌患者术前实施MDT 讨论，纠正不良因素，术中力求根治性切除，不因年龄因素降低清扫范围及程度，均取得了良好的手术效果，大大减小了因手术因素造成的术后复发、再发癌、非癌性病变发生率。

另一方面需要解决的是，因高龄患者本身基础性疾病较多，肠镜检查耐受性及依从性较差，实施肠镜检查过程中可能出现心脑血管以外，严重时危及生命。结合我们的经验及既往学者提出的方法[8,9]，术前可予乳果糖联合聚乙二醇口服肠道准备、N2O 清醒镇痛缓解不适等方法提高肠镜检查成功率及舒适度。

本研究发现高龄患者结肠再次癌变中位时间35 个月，因此临床中需注意3 年内必须定期复查肠镜，并且需要高年资经验丰富的医师操作，在获得彻底的清扫前提下，完善肠镜随诊检查模式，一旦发现问题及时解决，能够提高了患者的生存时间及生存率。