不同手术方式致痔术后出血的原因及预防

李天然，刘肖，徐小波，李敏

(1.川北医学院2018 级硕士研究生，四川 南充；2.川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充)

0 引言

术后出血是痔手术后的常见并发症，其发生率约3.3%-6.7%，当局部出血量达500mL 时称为术后大出血，是最严重的痔术后并发症，发生率约0.5%-2.0%[1]。当一次出血量超过20mL 时就需进行处理[2]。痔术后出血又可以分原发性和继发性两种，原发性出血发生在术后24h 内，继发性出血多发生在术后7-14 天[3]。术后出血不仅降低病人满意度，加重病人的恐惧，而且也对病人生命安全造成威胁，同时也造成经济的损失、资源的浪费。因此减少出血量、积极预防术后出血是痔病治疗的重点。本文重点阐述、探讨常见不同的痔手术方式引起痔术出血的原因，并根据患者病情选择恰当的手术方式，再根据所选手术方式的特点，选择更有针对性的预防出血的措施，以期积极预防和减少手术因素引起的痔术后出血。

1 痔外剥内扎术术后出血的原因及手术预防措施

1.1 痔外剥内扎术的形成

《五十二病方》中“治牡痔……系以小绳”及《太平圣惠方》中“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头”均是内痔结扎法的体现，该疗法以结扎坏死为机理，经过不断发展，形成了痔外剥内扎术。手术时用两个止血管钳分别钳夹混合痔的内痔和外痔部分后，在外痔两侧皮肤作“V”形切口，将外痔和其下静脉丛剥离至齿线下0.5cm 处，连同内痔一同上提，再用止血钳在其下部进行纵行钳夹，最后用7 号丝线在止血钳下贯穿缝扎，切除止血钳上方多余组织。该术式疗效可靠，临床广泛应用。但单纯的痔外剥内扎术适合混合痔，尤其是较孤立的混合痔[4]，而且易出现出血、疼痛、水肿等并发症。

1.2 痔外剥内扎术术后出血的原因

痔外剥内扎术术后出血的主要手术因素有：①内痔基底部的结扎面积太大，痔核未能完全坏死脱落；②外痔切口两侧及剥离面止血不充分；③贯穿缝扎时位置太深，使深部血管受到损伤，痔核脱落时深部血管不能很好闭合；④缝扎、结扎不牢固，或结扎后切除的组织过多，则容易导致结扎线脱落；⑤结扎点之间黏膜残留过少，内痔结扎数量过多，术后排便干结时引起结扎线撕脱；⑥在痔核脱落过程中，因患者剧烈运动或用力排便，导致修复中的创面出血[5,6]。

1.3 痔外剥内扎术术后出血的手术预防措施

1.3.1 一般手术预防措施

在行痔外剥内扎术的过程中：①内痔基底部钳夹时面积不宜太大，位置不宜过高，内痔结扎点最好不要超过齿状线上0.5cm；②缝扎内痔时进针不宜太深，结扎后残端组织应保留在结扎线0.5cm 以上，以防结扎线滑脱；③应妥善处理剥离面，仔细探查，对搏动性出血点彻底结扎，另外，用可吸收线行纵向“8”字缝扎对齿线上创面黏膜区缝扎，可以减少痔术后大出血[7]；④注意手术切口的设计：有学者提出[8]，将内痔结扎基底部到V 形切口外侧最顶端的直线距离设计为3-4cm、V 形切口两切缘间的最宽距离设为1-2cm 时，能有效预防和减少痔术后出血、水肿等并发症。

1.3.2 痔外剥内扎注射术

痔外剥内扎注射术在单纯痔外剥内扎术的基础上加上注射法形成，此术式在钳夹内痔后用消痔灵注射液注射内痔，即切除剥离了外痔病变组织，又通过内痔注射使痔核萎缩，减少了脱疤期出血。但内痔注射时应注意防止药液浓度过高、用量过大或注射的位置过深引起创面坏死脱落或动脉血管损伤，进而增加出血风险。

1.3.3 改良痔外剥内扎术

在患者的痔核较多(≥3 个)时，传统的痔外剥内扎术就很难收到良好疗效，此时可采用改良痔外剥内扎术[9]。该术式采用“∝”形切口，即“梭形”剥离外痔，使外痔剥离至齿线时收口最小，过齿线后，做“U”形切口继续剥离外痔至齿线1-2cm 处，用止血钳同内痔一起纵行钳夹，最后用7 号丝线“8”字缝扎。注意多个痔核时应在不同平面结扎，防止术后出现肛门狭窄。与传统外剥内扎术相比，改良痔外剥内扎术可以减少约1/3-1/2 面积的外痔切口创伤面积，使术后出血减少、疼痛减轻、愈合时间缩短[10]。

2 痔PPH 手术术后出血的原因及手术预防措施

2.1 痔PPH 手术的形成

意大利学者Longo 在1998 年首先报道了吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH 手术)。肛垫学说认为，痔病是因为肛垫的病理性肥大，导致出血、脱垂等症状。PPH 手术基于该学说，在齿线上2-3cm 处，对直肠下端黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，再通过牵拉、吻合，将下移的肛垫固定到正常的解剖位置，同时又切断了痔核的供血血管，痔核萎缩，达到治疗目的。多数学者认为PPH 手术的适应症为Ⅲ-Ⅳ期内痔，也有国外学者认为 PPH 手术可以用于治疗Ⅱ-Ⅳ期内痔伴肛裂的低位肛瘘的患者，直肠黏膜严重纤维化和肛门狭窄为其禁忌症[11]。虽然PPH 手术在临床取得满意疗效，但其术后出血发生率约2%-6%，仍是不容忽视的问题[12]。

2.2 痔PPH 手术术后出血原因

痔PPH 手术术后出血原因包括：①术中止血不彻底，如吻合器击发时用力不足或未仔细探查出血点；②荷包缝合位置过浅，仅在黏膜下，或吻合组织较少较薄，不能有效起到压迫止血作用，或吻合时漏针等[13]；③术后大便干结、排便用力造成吻合口撕裂、创面损伤，或吻合口感染、肉芽肿形成等。

2.3 痔PPH 手术术后出血的手术预防措施

2.3.1 一般手术预防措施

PPH 手术预防术后出血的关键在于：①术中操作应熟练、精细，荷包缝合应准确、到位：荷包缝合时不能跳针、漏针；针距不可过密、避免反复进针；在齿线上1-1.5cm 处吻合最佳；荷包缝合应达黏膜下层，或达浅肌层；②严密止血：吻合器击发后静止1-2 分钟可以减少术后出血的发生；仔细探查吻合口，对活动性出血最好予以缝扎止血[14]。

2.3.2 痔PPH 术中常规缝扎动脉搏动部位

有术者提出在PPH 术中常规缝扎搏动的痔动脉，可以防止术后早期出血[15]。但也有研究者[12]认为，常规缝扎痔动脉搏动部位，可能造成新的血管损伤，或产生更大的牵拉力和张力，造成吻合口撕裂，增加术后出血的可能。过度缝扎还增加了瘢痕组织产生、吻合口狭窄、术后肛门坠胀疼痛的风险。因此痔PPH 术中常规缝扎痔动脉搏动部位的临床价值及对痔术后出血的影响，还需进一步观察研究。

2.3.3 选择性痔上黏膜吻合术

选择性痔上黏膜吻合术(TST)是由PPH 手术发展而来。TST 手术仅选择性地切除发生病变的痔上黏膜组织、对下移的肛垫进行上提，最大限度地保留了无症状区域的正常黏膜和痔核之间的黏膜桥，尽可能保留了正常的肛垫结构，极大减少了手术对肛门的创伤。另外，在患者大便干燥、排便频数增加等情况时，张力更大的吻合口更容易引起吻合口撕裂，造成出血，而TST 手术后吻合口的张力明显小于PPH 手术，因此能有效减少术后出血的风险。

但应注意TST 手术仅选择性切除病变区的痔上黏膜组织，对于环状混合痔切除则不够彻底，在环状混合痔中，TST手术效果差于PPH 手术。因此TST 手术主要适用于没有明显手术禁忌症的非环状痔患者，且其远期疗效仍有待进一步长期随访及更大样本的临床观察[16-17]。

2.3.4 吻合器痔上黏膜C 形切除钉合术

吻合器痔上黏膜C 形切除钉合术(TCT) 由TST 手术和PPH 手术进一步发展而来。手术时，将C 形术式撑肛器(在撑肛器上增加一宽2.0cm、长4.0cm 的挡板而制成)挡板放在截石位12 点位或6 点位，再使用吻合器切除脱垂的痔上黏膜组织，使最后的吻合口为C 形而非环状。TST 手术在保证尽可能有效切除脱垂组织的同时，保护了挡板位点区域的黏膜，因此其术后吻合口继发性出血、吻合口狭窄、肛门坠胀、尿潴留、医源性直肠阴道瘘(挡板放在截石为12 点位)等术后并发症的发生较PPH 手术明显减少[18]。

3 超声多普勒痔动脉结扎术术后出血的原因及预防措施

3.1 超声多普勒痔动脉结扎术的形成

Morinaga 等[19]首次提出超声多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler-guided hemorrh-oidal artery ligation，DGHAL)。DGHAL 因其侵袭性低、微创优势明显受到越来越广泛的关注和应用。该手术在超声多普勒的引导下，识别直肠黏膜下动脉的终末支，然后用“8”字缝合法对痔动脉进行结扎。该术式减少了痔核内的血液量，使痔核萎缩消失，达到治疗目的。DGHAL 适用于中度混合痔[20]，但也有研究者提出[21]，单纯DGHAL 适应症为以出血为主要症状的II-III 期内痔，且不适宜伴有重度脱垂痔、直肠黏膜脱垂的患者。DGHAL 的具体适应症等仍需要更大样本的探索研究。

3.2 超声多普勒痔动脉结扎术出血原因及预防

DGHAL 通过结扎痔动脉，阻断痔核的血供，比PPH 能更好地消除反复出血的症状[22]。但单纯DGHAL 只能阻断痔核血供，只对肛垫起很小的悬吊固定作用，不能解决肛垫下移的问题。对重度痔病患者，可以通过DGHAL 联合其他微创手术治疗。如DGHAL 联合PPH 手术，即强化了PPH 手术“断流”、“减积”的作用，又通过DGHAL 准确结扎痔动脉，有效减少痔术中术后出血。两种手术方式的联合应用，相辅相成，与单纯PPH 手术相比，能有效防止痔术中术后出血，且并未增加过多的创伤，是治疗Ⅱ-Ⅳ期出血性内痔较好的术式[23]。

总之，痔术后出血的原因主要包括[2]：①全身因素：如患有血小板减少、血友病以及严重肝脏病或因各种因素而致的凝血功能异常等，或长期口服华法林、阿司匹林等抗凝药；②术中处理不当：如麻醉不全，出血点暴露不清，或术中止血不充分等；③术后伤口感染或护理不当：如术后伤口感染，或患者在脱疤期剧烈活动，或大便干硬擦破伤口等。因此，①术前应严格把握手术禁忌症、做好肠道准备；②术中麻醉应充分，使手术视野充分暴露，手术操作过程中应严格无菌操作、动作轻柔，最后应仔细探查活动性出血点并妥善处理、彻底止血；③术后应加强护理，保持患者大便松软，并嘱患者减少活动，术后规范换药。手术方式又是引起痔术后大出血的一个独立危险因素[24]，故根据患者情况选择适当的手术方式尤为重要。对较孤立的混合痔可以使用传统外剥内扎术，手术时应注意手术切口的设计，不可过宽过长，创面应平整，边缘应整齐，剥离面止血应彻底。痔核较多时可选择改良外剥内扎术。Ⅲ-Ⅳ期内痔患者可以选择痔PPH 手术，注意荷包缝合需准确到位及严密止血。对于Ⅲ-Ⅳ期内痔患者或反复出血的Ⅱ期内痔患者，可根据情况在通过PPH 手术联合DGHAL 对痔动脉进行结扎来预防术后出血。非环状痔病患者可以采用TST 手术代替PPH 手术，而环状脱垂痔患者可通过TCT 手术代替PPH 手术，起到预防和减少术后出血等并发症的目的。