老年夜尿增多症扶阳化气治法阐析*

秦楚峰，王朝军，纪云西

1.浙江中医药大学2019级博士研究生(杭州 310053)；2.浙江中医药大学2017级硕士研究生 (杭州 310000)；3.浙江中医药大学附属第一医院(杭州 310053)

夜尿症是指患者夜间因尿意醒来排尿1次及1次以上。而夜尿增多(Noctuinal urinr，NP)是指晚上睡眠中尿量产生过多而24 h总尿量在正常范围。国际尿控协会认为夜间多尿指数(夜间尿量/24小时总尿量)>33%且24 h尿量正常，即可称为夜尿增多[1]。夜尿是当今社会上困扰广大患者群体的痼疾，不仅会影响到患者的睡眠质量和昼日的精神状态，降低其生活质量[2]，还有研究表明夜尿多往往会增加老年人跌倒和发生心血管意外的风险，其中四分之一的老人跌倒发生在夜间，且有多于四分之一的老人跌倒时都是在去往厕所的途中[3-6]。还有多项研究发现，夜尿症患者更易罹患抑郁症，且夜尿次数越多，发病率越高[7-8]。一项在我国国内的针对老年人夜尿增多的流行病学调查发现，70岁以上的老年人患夜尿症的概率高达48.9%，且患病率随着年龄的增长而升高[9]。在临床工作中，通过问诊可以发现许多老年患者昼日排尿不多，然而一到夜间尿的频次和量就会增多，尿色清白无痛感，常伴睡眠欠佳、形寒肢冷、腰酸腿软等症，且秋冬季较春夏季严重[10]。追溯其本源乃老年人素体精血阳气亏虚，加之昼日阳气生发在外，致肾中阳气更亏，无法蒸腾气化水液以进行正常的输布代谢；而当夜间阳气逐渐回归本位，肾阳相对得充，津液才开始通过阳气的温煦和推动作用化为尿液排出体外。故在治法上扶阳化气乃治疗该病的根本大法。

1 对于老年夜尿增多症本质的思考

老年夜尿增多症，一般认为是夜间肾阳虚衰，膀胱气化不利而致夜尿增多。这本身就与“膀胱者，州都之官，气化则能出焉”相矛盾，因为膀胱之气化正常必然源于肾阳充盛、命门火旺，所以才有津液蒸腾气化、小便则出。

很多老年夜尿增多症患者，昼日小便反少；而夜间则夜尿增多。如此推理，必然会推出以下结论：其一，老年人昼日肾阳虚衰、命门火衰，膀胱气化不利，但小便难出，故昼日反而小便较常人减少；但一到夜里，仍是肾阳虚衰、命门火衰，膀胱气化不利，反而变为夜尿增多！岂不矛盾哉！其二，老年人昼日肾阳不衰、命门火旺，膀胱气化正常，必然小便正常，而非昼日反而小便较常人减少；但一到夜里，立即变为肾阳虚衰、命门火衰，膀胱气化不利，夜尿增多！岂不矛盾哉！但本质上，肾阳不衰，命门火旺，自当膀胱气化正常；膀胱气化正常，自然小便正常，当和年轻人一样，昼日小便正常！非少而多。

因此，笔者将通过阳气之于人体的作用、阳气在人体中的昼夜运行规律以及人体阴阳的本体结构来对老年夜尿增多症试作论述。

2 重阳思想探源

2.1 古人的阳主阴从观 自古以来，不论是阴阳起源的朴素唯物辩证法，还是后来逐渐发展到的医学领域，古人都认为阳占据着主导地位而阴为从属。阳主阴从的思想始于《周易》，其中的乾、坤分别代表阴、阳。然《周易》虽强调阳主阴从，但也并不是指阳刚之性无所限制，而是贵在得位[11]。我们应在把握阳气主导地位的基础之上正确理解阴阳的消长平衡之道。将阳气比作红日以表达其对于生命的重要性。明末张景岳在《类经附翼·大宝论》中进一步强调“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”。

2.2 人体阴阳的本体结构 内阳外阴的思想可追溯至很早的经典。如《老子》曰：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，而现代，唐农教授[12]对人体的内阳外阴本体结构也有着极为深刻的认识，认为在《素问·阴阳应象大论》中“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”以及《素问·生气通天论》中“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”的论述，更多体现的是阴阳的功能性以及后天的走向，是一种“用”的状态。泰否二卦为六十四别卦，均由八卦中的乾卦和坤卦构成。乾卦()属阳，主动主升，向上向外；坤卦()属阴，主静主降，向下向内。泰卦()上坤下乾，即阴在上阳在下，而阴主降阳主升，故阴阳呈逐渐交感的状态，是一种内阳外阴的结构；否卦()上乾下坤，即阳在上阴在下，而阳主升阴主降，故阴阳呈逐渐离决的状态，是一种内阴外阳的结构。由此可知，若想阳气“用”在外时而内不虚，从根本上就是要使阳气充盛而得以内外兼顾。

3 尿为水液之余，气化是其排泄正常的关键

膀胱为贮藏津液的脏腑，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此时膀胱中的津液通过肾的气化功能分为清浊两部分，其中一部分再次上升到肺并输布至全身，另一部分则转化成尿液最后排出体外。三焦则是津液输布排泄的主要通道，说明尿液是津液排泄的主要形式，而气对于尿液的形成与排出有着重要作用。尿液是津液代谢所产生的糟粕。津液虽分阴阳，而尿液性质偏于稳定，流动性不强，故总属于阴液范畴，其需要阳气的温煦和推动才得以流通，而当气的功能失常时，则使得气机不能正常运行，水液的代谢与向全身的布散也会出现停滞，久而久之则水液聚留成积[13]。胃为津液化生之源，三焦为津液输布代谢之通路，而肾的蒸腾气化功能则可以说是调控着整个津液代谢系统，《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾主水，藏精，精乃构成人体的基本物质，而当肾精肾阳不足、气化功能失常时，既可因关门不利，水液累积而导致水肿、尿少；又可因气不化水导致小便清长以及尿量增多。故肾中精气贯穿于气化的始终，为气化之根，对于尿液的正常排泄起着极为重要的调节作用。

4 夜尿增多的根本病机是肾阳亏虚

肾藏精，精乃人身中最为精华的物质，而精能化生阳气。《素问》曰：“夫精者，身之本也”。老年人多有一定程度上的精血阳气亏虚，这是符合于人体生理的正常情况，加之或烦劳太过、或饮食不节、或情志不遂、或久病体虚皆可致使精气更亏。郑钦安在《医理真传》中揭示“坎中一阳乃人身立命之根”。坎为水，属阴，血也，真阳寓于其中，而当其精血亏损之时，不能藏纳阳气。《素问·生气通天论》云“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，可知昼日阳气生发而主外，而夜晚潜藏而主内。平人的精血阳气相对充盛，昼日阳气主司体表同时内不至虚，故肾的气化功能正常而尿液排泄正常；但老年人本就精血阳气偏亏，昼日阳气多在外而内更虚，肾没有足够的阳气来行使正常的蒸腾气化功能，以致昼日水液潴留而少尿，到了夜间部分阳气回归本位，肾中阳气相对得充，便开始行使职能，将昼日所潴留的水液通过气化转换为尿液并排出体外。当然，老年人阳入阴的过程中也多有障碍，或气滞、或湿阻、或少阳枢机开阖不利、或阳升太过、或精亏不能藏纳阳气。阳入于阴则寐，故老年在夜尿多的同时也常会有睡眠障碍，并且两者相互作用，严重影响到了患者的生活状态。综上所述，夜尿增多的根本病机是精血、阳气亏虚而肾的气化功能失常。

5 扶阳化气是治疗夜尿增多的根本大法

肾阳亏虚致气化失司，气机遇阻，湿邪内生，因此造成气血津液流动输布不畅；而此日久又会损伤脏腑，久必及肾。脏腑乃气化之基，而肾藏五脏之精，为气化之本，故从本论治当扶阳以助气化。许多老年患者在在夜尿增多的同时常伴有腰膝酸软、形寒肢冷，此皆为肾阳亏虚的表现。钦安卢氏提出“病在阳者扶阳益阴”的治疗大法和“人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”[14]的基本立论。王冰在论述虚寒性疾病时也提出“益火之源，以消阴翳”，其根本皆在于扶阳温阳。同时，“病在阴者用阳化阴”，精血虽为阴液，但其非阳气而不得以化，故补足阳气，佐以适量血肉有情之品乃阳生阴长，治疗精亏的根本之法。在扶助肾阳的同时也要顾护后天之本脾胃，其属土，而土为万物之母，运中土可溉四维，先天之肾阳皆靠脾胃所化精微物质充养。脾胃健，胃纳旺，同时中焦气机调畅，则肾阳自然得充。临床用药法则上先以桂枝通阳开表，祛寒散邪，使上中二焦气血调畅；乌药、丁香、益智仁、金樱子、芡实、五味子、山萸肉、桑螵蛸等品温下焦、补肾阳、固涩小便；再佐淫羊藿、砂仁纳五脏之气归肾。胃纳欠佳加焦山楂、炒麦芽；寐差多梦加石菖蒲、远志；腰膝酸软加杜仲、牛膝、菟丝子。倪海厦前辈在诊治此病时还发现细辛对于夜尿增多有良好的疗效。此时机体的气化功能趋于正常，昼日阳气虽多生发在外而肾中尚有足够阳气行使蒸腾气化之能，并推动尿液排出体外，自然津液通达，夜尿减少。

6 验案举隅

王某，女，73岁，已婚，于2018年9月27日初诊。主诉：神疲乏力，夜尿增多已五年余。现病史：神疲乏力，夜尿4～5次，白天尿少，下肢微肿，怕冷，恶风，易感冒，夜寐差，纳差，情志不畅，胃痛，头晕气短，时心慌汗出手抖，听力下降，视物不清，口臭，腰痛，以右侧为甚，有低血糖反应，大便干，4～5 d一行。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。西医诊断：①疲劳综合征；②夜尿增多症；③糖尿病；中医诊断：①虚劳(脾肾阳虚)；②便秘(阳虚秘)；③不寐(心肾不交)。法当先通阳开表，再健脾益气，补肾填精。处方：桂枝、当归、牛膝、猪苓、厚朴、薤白、川芎、石菖蒲各10 g，生白术、生龙骨、生牡蛎各30 g，海螵蛸、六神曲、茯神、苁蓉、柏子仁、酸枣仁、火麻仁各15 g，阳春砂6 g，大黄5 g，细辛3 g， 14剂(颗粒剂)，水冲服，日一剂，早晚分服。

2018年10月11日复诊：患者自诉服药后症状显著好转，心情较前舒畅，现大便较通畅，1～2 d一行，纳寐改善，胃痛、心慌缓解，下肢水肿已消，夜尿仍有3～4次。舌淡红苔薄，腻苔已去，脉滑软。可知患者此时阳气得通，湿气已去，纳寐及大便已调，遂改方为：生白术20 g，茯苓、益智仁、金樱子、菟丝子、萸肉、炒麦芽各15 g，桂枝、石菖蒲、佩兰、牛膝、乌药、当归、桑螵蛸、淫羊藿各10 g，丁香、砂仁各6 g， 14剂(颗粒剂)，水冲服，日一剂，早晚分服。

2018年10月25日三诊：患者诉夜尿明显减少，每日1～2次，大便1～2 d一行，稍干，眼蒙，纳寐可，时腰酸，疲乏，遂去佩兰，加仙鹤草、枸杞子各15 g，杜仲、续断各10 g，续服14 d。

2018年11月8日四诊：患者精神可，纳寐可，二便调，自诉已无明显不适，要求续服上方14剂。

按：患者神疲乏力、夜尿频多来诊，伴有失眠，便秘等症，且有糖尿病病史。再查其舌脉可知，神疲乏力日久乃脾肾阳虚，精血不足，失眠与夜尿两者相互影响，且久之也会影响患者的心情，精血亏虚，阳气不通，推动无力则便秘。故在治疗上当有的放矢，先调节患者的睡眠，开通上中二焦，使阳气得通，肝气得舒，则患者自然大便通畅，情志舒畅。初诊方中桂枝、石菖蒲通阳开表；生白术健脾燥湿，益气通便，与桂枝相合化气燥土，泄湿宣中；薤白、川芎通阳理气，开郁行血；厚朴、砂仁化湿行气，使土得暖则运化可行；龙骨、牡蛎生用主要取其潜阳安神之意；酸枣仁、柏子仁安神润肠；火麻仁、当归、牛膝、苁蓉合用既可补肾养血，又有润肠通便之效，其中少佐5 g大黄为引，使大便更易通畅；猪苓利水消肿；再添六神曲、海螵蛸兼顾中州，调其胃纳。复诊时知患者阳气得通，纳寐已调，便主要针对其夜尿，使用金樱子、益智仁、乌药、丁香、桑螵蛸、萸肉、菟丝子等品温下焦，固小便；并用淫羊藿、砂仁纳气归肾。三诊时患者症状明显好转，夜尿减少，而尚有疲乏、腰痛、眼蒙等症，究其本仍乃精血亏虚之故，因此加杜仲、续断补肝肾强筋骨；仙鹤草、淫羊藿同用是为取三仙汤之意治其劳伤；再加枸杞子滋补肝肾、益精明目。而当患者阳气通畅，脾肾得养时，自然心肾交而睡眠可，脾胃运而纳食佳，气血通则大便畅，肾阳充则夜尿除。