刘剑锋教授治疗失眠临床经验

王诗恒，刘剑锋，秦培洁，董 臻，党迎迎

中国中医科学院中国医史文献研究所(北京 100700)

失眠症也叫睡眠障碍，其特征为频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难，并伴有不适等感觉。目前失眠症是临床最为常见的疾病之一[1]，据统计我国成年人失眠发病率高达38.2%，长期患有失眠的人约为15%，曾有过失眠的人约为50%，且失眠的发病率呈现逐年上升 的趋势[2-3]。2015年中国睡眠指数指出有31.2%的人存在严重的睡眠问题，如果每晚睡眠时间少于4 h，死亡率比正常人高出180%[4]，长期失眠严重损害患者的身心健康，降低生活质量，易诱发交通事故等危险事件，对个人、公共和社会安全都构成严重的负担[5]。目前，西医治疗失眠主要使用镇静安定剂(主要是苯二氮卓类)，但长期服用会导致药物成瘾性和依赖性、发生抑制呼吸、戒断性反应、影响昼间觉醒质量、易疲劳、注意力不集中、反应迟钝、行为不受控制、易出现操作性事故等不良反应，引发医疗和社会问题[6]。中医药治疗失眠从辨证论治出发，根据不同患者的病情和体质使用适合的治疗方案，能起到很好的疗效。

中医学称失眠为“不寐”、“不得卧”、“目不瞑” 等，认为失眠的本质是 “本虚标实”，多与心神失养，脏腑功能失调相关[7]。

1 病因病机

失眠可分虚实两种证型，中医学认为失眠的总病机是阴阳失调，虚证常见的病机有营卫失调、脏腑失和，实证常见病机为实邪扰心。

1.1 虚 证

1.1.1 阴阳失调：中医学认为失眠的总病机是阴阳失调[8]。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。” 《医效秘传·不得眠》记载：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜， 则终夜烦扰而不眠也。”[9-10]中医学认为人体阴阳和自然界阴阳的消长变化规律具有一致性，正常的睡眠由阳气的正常开阖所控制，阳气开阖正常，故能做到睡眠规律，起居有时，而阳气失于开阖，导致阴不纳阳，阳不入阴，则造成失眠。“七情”、 “外感”、“内伤”等病理因素都可造成阴阳失和，导致阴不制阳，阳气不入阴而失眠。

1.1.2 营卫失调：中医学认为“营气”和“卫气”的失调在失眠的发生中具有重要作用，营卫二气的衰减导致卫气无法入于阴是导致失眠的关键环节[11]，而气血亏虚和痰瘀阻滞是导致营卫失调的重要因素[12]。

1.1.3 脏腑功能失调：失眠与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调有密切联系。心脾两虚、心肾不交、心胆气虚是导致失眠的关键环节[13]。心主血，脾统血，心脾两虚导致气血生化乏源，不能濡养心神，导致心神失养而引起失眠；心肾不交，肾水不能上济心火，导致心火炽盛，阴不制阳，引起失眠[14-15]。心胆气虚，胆小怯懦，会影响心神，引起失眠，《类证治裁·不寐》曰 “惊恐伤神，心虚不安”。

1.2 实 证 实证多是由饮食、痰热、气郁、血瘀等实邪扰心所致。过食肥甘厚腻，积于胃中，阻滞胃气升降，影响脾胃运化，导致化生痰热，扰乱心神，阻滞中焦气机引起失眠[16]；肝主疏泄，肝郁气滞导致心烦易怒，胁肋胀满疼痛等临床表现，扰乱心神，导致失眠[17]；瘀血阻络，导致气血运行不畅，不能滋养心神，引起失眠[18]。

2 刘剑锋教授治疗失眠的思想

刘剑锋教授治疗失眠基于“胃不和则卧不安”的理论和辨证论治的思想，重视调理脾胃，同时根据失眠证型和患者体质的不同选择合适的方药，取得了良好的效果。

2.1 基于“胃不和则卧不安”的理论 刘剑锋教授在临床治疗失眠基于“胃不和则卧不安”的理论，他认为饮食习惯对睡眠质量有重要影响，饮食规律和节制能够保证良好的睡眠质量，而饮食不节、消化不良等则影响睡眠，降低睡眠质量。“胃不和则卧不安”出自于《素问·逆调论》，原文为：“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”胃气本降，饮食不节损失脾胃，造成脾胃失和，导致胃气上逆，气机逆乱，不能濡养心神。同时食积化生痰热，上扰心神而发生失眠[19-21]。目前由于压力的增大和生活节奏的加快，暴饮暴食，嗜食辛辣油腻，过度饮酒等不良饮食习惯日益增多，损伤脾胃，导致脾胃湿热，消化道疾病的发病率日益增加，脾胃不和又引起失眠，直接导致失眠的发病率也日益增加。刘剑锋教授认为治疗失眠必须调和脾胃气机，气机通畅才能保证阴阳相和，气血充足，心神才安，故临床多使用半夏泻心汤加减以调理脾胃，达到“胃和则安”的治疗效果。半夏泻心汤出自《伤寒论》，具有辛开苦降，寒温并用，补泻兼施的特点，具有调和脾胃、养心安神的功效[22]，主治心下痞证。方中半夏具有降逆止呕、消痞除满的功效[23]，半夏、干姜合用，辛温散痞；黄芩、黄连性味苦寒，能降胃气止逆；人参、大枣甘温，具有补养中焦气血的功效。诸药配伍，寒温并用，协调阴阳，升降配合，调畅中焦气机，达到阴阳协调，气机通畅，则阴阳互交，阳入于阴而成眠的治疗效果[24]。

2.2 辨证论治 刘剑锋教授在临床治疗失眠重视使用辨证论治的理念，首先辨失眠的虚实，虚证包括心脾两虚型、心胆气虚型、心肾不交型，实证包括肝火旺盛型、痰热扰心型、瘀血阻络型，再根据患者的体质使用适合的方药，以达到良好的疗效效果。

2.2.1 心脾两虚型：以“不易入睡、多梦易醒”为主症,多是由久病耗伤气血，导致气血亏虚，不能滋养心神所致，主要临床表现为入睡困难，多梦，易醒，心悸，健忘，精神萎靡不振，易疲劳，可伴头晕，乏力，大便稀薄，面色少华，舌淡苔薄、脉细无力。治以补益心脾，养血安神，方用半夏泻心汤加炒白术、灵芝、黄芪等。

2.2.2 心胆气虚型：临床表现为睡眠困难，多梦，易受惊，易醒，常伴心慌，气短，自汗，易疲劳，舌淡苔薄，脉弦细等症状。治以益气养血，定志安神，方选用半夏泻心汤加镇静安神药石菖蒲、远志、生龙牡、酸枣仁等。

2.2.3 心肾不交型：多表现为心烦难寐，多梦，伴潮热，盗汗，五心烦热，耳鸣，舌红苔少，脉细数等症状。使用滋阴降火、交通心肾之法，方用半夏泻心汤加滋阴安神药熟地、丹皮、五味子、磁石等。

2.2.4 肝火旺盛型：多表现为烦躁易怒，夜不能寐，并伴有头晕胀痛，目赤，耳鸣，胸胁疼痛，口干苦，便秘，舌红苔黄，脉弦数等症状。治以疏肝泻火，定志安神，方用半夏泻心汤合龙胆泻肝汤加白芍、生龙骨、生牡蛎等药。

2.2.5 痰热扰心型：烦躁，难以入睡，并伴有口干口苦，发热，胸闷胀满，舌红苔黄腻，脉滑数等症状。治以清热化痰，宁心安神，方用半夏泻心汤合黄连温胆汤加栀子、珍珠母等。

2.2.6 瘀血阻络型:多表现为长期的失眠，并伴有心悸，刺痛感，舌紫有瘀斑，脉弦涩等症状。治以活血化瘀、通络安神，方用柴胡疏肝散加郁金、琥珀、当归、瓜萎等。

3 临床案例

3.1 病案1 刘女士，2018年10月18日就诊，主诉失眠3个月，伴有疲劳，头痛，腰酸，胸胁胀痛，烦躁，月经紊乱，月经量少，大便稀薄，四肢冰冷，诊断为失眠，肝气郁结证，治以疏肝解郁，养阴安神，处方：柴胡12 g，香附、附子(先煎)、延胡索、当归、阿胶、龟板、白芍、猪苓、泽泻、合欢皮、远志、灵芝、生地各15 g，干姜9 g，炒山药、熟地、小茴香、黄芪、首乌藤各30 g，川芎、淡竹叶各10 g，黄连3 g，甘草6 g，共14剂，早晚温服，各一次。1月之后进行随访，患者已痊愈。按语：患者为肝郁气滞，导致胁肋胀痛，易发怒，月经紊乱，同时肝气乘脾，导致脾虚，出现乏力、月经量少，便溏，同时扰乱心神，引起失眠。治以疏肝健脾，解郁安神，方中柴胡、香附、川芎、延胡索疏肝解郁，理气活血止痛，山药、黄芪、当归、阿胶珠、灵芝健脾，补益气血，白芍、熟地养阴柔肝止痛，合欢皮、首乌藤、远志解郁安神，甘草补脾气，和中焦，调和药性。

3.2 病案2 张女士，55岁，2018年11月29日就诊，主诉咳嗽超过1个月，并有白痰，同时伴有失眠多梦，头晕，食欲不振，便溏，易疲劳，舌淡苔薄白，脉细。诊断为失眠，肺脾两虚证。治以补肺健脾，止咳安神。处方：清半夏、黄连、黄芩各9 g，黄芪、鱼腥草各30 g，陈皮、茯苓、当归、炒白术、焦三仙、地龙、瓜蒌、密紫菀、款冬花各15 g，醋鸡内金、防风、阿胶、炙甘草各10 g，干姜3 g，共14剂，早晚温服，各一次。12月20日复诊，主诉咳嗽明显缓解，睡眠改善，头晕、便溏等症状减轻，但仍多梦，上方加灵芝、合欢皮各15 g，首乌藤30 g，再嘱患者服用7剂。两周后随访，已病愈。按语：患者肺脾气虚，导致气血生化乏源，不能濡养心神，加上咳嗽、胃不和等症状，扰乱心神，引起失眠。治疗上用半夏、陈皮等理气化痰，紫菀、款冬等止渴，白术、黄芪、当归等以补气血，焦三仙理气消食，起到止咳和胃、滋养心神的作用。

3.3 病案3 贾女士，62岁，2018年12月13日就诊，主诉失眠超过20年，且入睡困难，伴咳嗽，全身发冷，腹胀，完谷不化，不能吃生冷，腹泻，便溏。诊断为失眠，脾胃虚寒证，治以温中祛寒，和胃安神。处方：柴胡10 g，附子(先煎)、醋香附、陈皮、茯苓、炒白扁豆、黄芪、党参、合欢皮、远志各15 g，黄连、花椒、肉桂、大枣、升麻各6 g，首乌藤、浮小麦、山药、蜜紫菀、款冬花各30 g，干姜、甘草各9 g，共14剂，早晚温服，各一次。一个月之后随访，患者诉失眠症状减轻，咳嗽、发冷等其他症状缓解。按语：该患者脾胃虚寒，气血化生不足，不能濡养心神，因而造成失眠。使用附子、肉桂、花椒等温中祛寒，紫菀、款冬、陈皮等理气止咳化痰，首乌藤、合欢皮等以安神定志。

3.4 病案4 姬女士，34岁，2019年1月3日就诊，主诉因癌症放射治疗而导致失眠，伴头晕，咳嗽，痰多，食欲不振，呕吐。诊断为失眠，肺脾气虚证，治以健脾补肺，和胃安神，处方：清半夏、黄连、黄芩各9 g，鱼腥草、延胡索、黄芪各30 g，陈皮、茯苓、当归、焦三仙、炒白术、地龙、瓜蒌、蜜紫菀、款冬花各15 g，阿胶、鸡内金、川芎、防风各10 g，干姜3 g，炙麻黄、炙甘草各6g，水煎服，共21剂，早晚温服，各一次。后随访得知患者睡眠改善，诸症状减轻，嘱患者按上方继续服药5剂，痊愈。按语：患者是由于放疗损伤脾肺，导致气机失调、气血亏虚，导致头晕、呕吐、腹胀、消化不良、咳嗽，扰乱心神，引起失眠，故治疗当补肺健脾，补气养血，肺脾和，则心神得养，心神则安，失眠自消。方中清半夏、陈皮、茯苓理气化痰，紫菀、款冬温肺止咳，黄芪、阿胶、当归补气血，延胡索、川芎、瓜蒌活血行气止痛，鸡内金、焦三仙开胃消食，黄连、黄芩、干姜降阳和阴，调和阴阳，白术、甘草补气健脾，调和药性。

从以上医案可以看出，刘剑锋教授能正确把握失眠的病机，使用调理脾胃的治疗方法，再根据患者的情况具体用药，扶正固本，根本在于调和脾胃，使人体阴阳协调，气机通畅，达到治疗失眠的目的。

4 结 语

失眠是一种临床常见且多发的疾病，也是一种亚健康表现，长期失眠会严重损害人们的身心健康，降低生活质量。目前西医治疗失眠主要使用安定剂，但长期服用这类药物会产生多种副作用，如认知功能和肌张力减退，头晕，易困倦，出现反跳性失眠或戒断症状，且老年人、妊娠期妇女和肝肾功能不全的人不宜服用[25-26]。中医治疗失眠强调辨证论治和整体观念，根据患者体质和病情的不同选择合适的方药，具有适宜人群广，副作用小和预后良好的优点。刘剑锋教授治疗失眠强调“治病求本”，以调理阴阳为根本方法，同时辨证论治，根据具体证型和患者体质用药，达到因人、因时、因地治疗，取得良好的疗效。