中医外治法治疗类风湿关节炎滑膜炎研究进展*

田杰祥,王 钢,王 佳,王 涛,郭鸿玲,魏 勇

甘肃中医药大学附属医院(兰州 730000)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以关节滑膜炎为病理特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜是RA侵犯的主要靶器官，受累关节表现为以滑膜细胞为主的炎性细胞增殖与浸润，继而形成血管翳，骨与软骨基质被破坏，最终导致关节功能丧失，甚至致残[1]。目前其确切的病因和发病机制尚不清楚，本病可发生于任何年龄，严重威胁着患者的健康[2]，国内成人患病率0.32%～0.36%[3]，且以女性为多,女性是男性的2～4倍。由于膝关节滑膜数量最多且分布广泛，所以最容易遭受侵犯损伤和感染[4]。目前治疗类风湿关节炎的常用药物有一线药物，二线药物以及近来出现的各种生物制剂，虽疗效确切，但由于胃肠道及心血管的风险及不良反应，影响了临床的广泛应用，而以中医外治法为代表的敦煌消定膏对于类风湿关节炎滑膜炎的治疗具有副作用小，方便安全，深受患者的认可。

1 类风湿关节炎滑膜炎的发病机制

类风湿关节炎滑膜炎的发病与以下几种因素有关：①环境因素：在某些寒冷的环境下或饮食的刺激下，在滑膜表面容易形成免疫复合物产生炎性因子，引起滑膜炎症反应。②年龄因素：本病病程长，滑膜炎反复发作，尤以女性高发。③感染因素：细菌及病毒的感染，炎性代谢产物的释放，发生免疫病理损伤引发滑膜炎。④遗传因素：风湿类疾病的发病具有家族遗传性已被临床所证实，类风湿关节炎的发病可能与有关等位基因有关。⑤其他诱因：滑膜炎的发病与人体性激素的分泌、精神状态、及其他疾病及用药的作用有关。总之该病是多种细胞因子和生长因子共同参与的过程，导致滑膜充血水肿、增生肥厚，形成血管翳，侵蚀关节和关节软骨，导致关节内粘连以及后期关节破坏，功能丧失。

从中医学角度看，RA属中医学“尪痹”范畴，中医学认为：“风寒湿三气杂至而为痹。”《内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。”“肾主骨，肝主筋”，宋代严用和 《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风、寒、湿气而成痹也。” 所以本病与风寒湿邪侵袭和肝肾亏虚等因素有关，属本虚标实之证。《类证治裁·痹证》说：“痹久必有瘀血”，沈时誉《医衡·痹证析微》曰“痹者，闭也。”外邪杂至促生的致痹因子是类风湿关节炎发病的关键因素，但只有在机体荣卫俱虚的条件下，类风湿关节炎才会被触发，也就是“邪之所凑，其气必虚”，最终 “合而为痹”。皮肉筋骨为风寒湿气感染，血脉闭塞而不流通也，痰湿和瘀血互为因果，促进类风湿关节炎滑膜炎的发生变化及症状的反复。总之，类风湿关节炎的发生是由内因和外因互相作用的结果。但正虚是痹证发生发展的根本因素，痰瘀痹阻经络是本病病机的关键。

2 中医外治法治疗类风湿关节炎滑膜炎的现代研究

中医外治历史悠久，疗效确切，作为一种可靠的治疗手段，常常配合内治，可以极大提高疗效。所以与内治疗并行，而“能补内治之不及者，此也。”说明外治是一种可靠的治病方法，只是与内治采取的方法不同而已。针灸治疗具有调和阴阳、疏通经络等作用。针灸治疗类风湿关节炎滑膜炎疗效显著，特别是膝关节局部取穴可发挥其消肿止痛、经络疏通等功效[5]，从而发挥控制滑膜炎的疗效[6]。蔡静敬等[7]采用火针针刺联合药物治疗 RA，以关节局部阿是穴为主，配合夹脊穴，发现可以明显改善滑膜炎症状。崔立民等[8]通过腹针治疗KOA滑膜炎患者 72 例，结果显示，腹针疗法可以有效缓解滑膜炎的疼痛症状。艾坤等[9]研究发现电针可能通过降低 IL-1、 IL-2、TNF-α含量，达到改善局部滑膜炎症反应，降低肿胀度的作用。敷贴疗法是将中药熬膏或研末调和敷贴于病变部位达到缓解痹证的症状[10]。照日格图等[11]运用制川乌、木香、桂枝、苍术、 白芥子、乳香、苏合香、炙甘草等药物制成寒湿祛痹散治疗寒湿痹阻证 RA，可明显缓解关节的肿胀疼痛。中药熏洗可以改善血液循环，促进炎症吸收，消肿止痛，可以有效治疗类风湿关节炎滑膜炎[12]。张印等[13]研究结果显示，发现中药熏洗可以有效治疗类风湿关节炎滑膜炎。艾灸作为一种温热刺激，有温散风寒、驱邪外出、通经逐痹之功[14]。 俞红五等[15]采用艾灸辅助治疗 RA，观察组在口服双氯芬酸钠缓释片和甲氨蝶呤片的基础上加用艾灸治疗，总有效率85%；对照组仅口服西药，总有效率为80%。多果[16]运用传统藏医药浴疗法，观察 100 例 RA患者，治愈率为78%，总有效率94%。杨彩霞等[17]在基础治疗的基础上，加用乳香、没药等药粉贴敷患处，20 d 后发现该疗法临床疗效明显优于对照组。马小平等[18]选用 23 号火针，将针烧红后，迅速直刺畸形关节伸曲面，直至关节滑膜，嘱患者活动被刺关节，腕踝等大关节联合拔罐，充分放血；对照组予西药常规口服治疗，结果发现治疗组疗效明显优于对照组。朱跃兰等[19]采用自拟蜡疗方剂，将延胡索、莪术、牛膝、肉桂、艾叶等中药研末加入石蜡外敷患处，取得了较好的临床疗效。钟丽等[20]观察正清风痛宁注射液离子导入疗法改善类风湿关节炎疼痛程度的疗效，治疗后治疗组总有效率、疼痛 VAS 评分改善程度均优于对照组。

3 中医外治法治疗类风湿关节炎滑膜炎的优势

中医外治法早在《黄帝内经》中就有记载，并有了一定的理论根据，但到清代很多医家将多种外治法归纳总结起来并发扬光大，中药外治法是根据疾病的部位和病程发展变化以及病情所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药力直达病所，从而达到治疗目的的一种方法[21]。其中贴敷疗法在类风湿关节炎滑膜炎中应用广泛，特别是关节的红肿热痛成为困扰患者的最大痛苦，有效控制病情，类风湿关节炎滑膜炎的治疗也无外乎此法，自古医家不仅从局部外敷来治疗，还结合了内服，功能锻炼及现代的西药疗法，通过整体调节治疗使滑膜炎得到最大的恢复。目前，临床治疗类风湿关节炎的中医外治法种类繁多，主要有中药熏蒸、离子导入、针刀、火疗、药浴、蜂疗、贴敷疗法、针灸、推拿等方法，多数临床工作者在应用外治方法的同时，配合内服免疫抑制剂，疗效更佳，根据清代医学家吴师机“外治之理印内治之理，外治之药即内治之药，所异者法尔”经典外治理论[22]。从现代医学看中药外敷药物吸收的主要途径使透皮吸收，药物通过皮肤外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微细通道直接吸收敷贴的药物，渗透入里，最大限度的发挥药物作用，这样吸收的药物可避免首过效应，极大减少口服药物不能耐受及胃肠道刺激等不良反应[23]，从而达到调节整体功能的目的，而且靶向性高，副作用小，起效快，可多途给药，不良反应少，经济实惠，故有“良丁不废外治”之说。中药治疗类风湿关节炎具有悠久的历史，且取得了很好的疗效，既有抗炎止痛，免疫调节，多层次多环节的治疗作用，因此有广泛的治疗作用[24-25]。敦煌医学为中医药外治法的发展奠定了良好的理论基础和积累了宝贵的实践经验，并为后世的临床研究提供了依据[26]，敦煌遗书中外治法中贴敷疗法临床应用最广泛，疗效最为显著，尤以宋贵杰教授等利用敦煌古方研制的敦煌消定膏疗效显著，长期以来在我院治疗骨伤科疾病和风湿病中发挥了重大的作用。敦煌消定膏为甘肃中医药大学附属医院院内制剂，批准文号Z04010874，每盒30g，主要药物成分为酒大黄、紫荆皮、儿茶、水蛭等组成，具有行气活血、消肿止痛的功效，经临床观察发现其治疗滑膜炎的效果显著。方中大黄苦寒，清热凉血、消肿逐瘀；紫荆皮活血消肿、清热解毒；儿茶散瘀止痛、收敛止血；君臣佐使，合理配伍。现代药理学研究表明:大黄能使局部血管收缩，使血小板的聚集性及黏附力增强[27]；血竭具有良好的抗炎消肿镇痛效果[28]；蒲公英提取物在抑制白细胞的渗出和减少各种炎症因子的释放，促进滑膜细胞凋亡方面具有很好的疗效[29]，尤其在治疗滑膜炎肿胀，缓解疼痛优势明显。现代临床药理研究表明，敦煌消定膏有抗炎镇痛消肿的作用，降低血清中和关节液中TNF-α和 IL-lβ的含量[30]，抑制纤维组织增生，改善模型大鼠的足趾肿胀度。

总之，中医外治法作为类风湿关节炎治疗的有效手段和补充，取得了良好的治疗效果[31]。对于类风湿关节炎滑膜炎治疗，敦煌消定膏联合不同的免疫抑制剂治疗可以提高疗效﹑而且安全性高﹑无毒副作用﹑简便易行﹑易于患者接受等特点[32]。值得临床推广使用。同时我们需要不断提高中医外治法的研究水平，挖掘出对类风湿关节炎有效的中医外治法，进一步提高疗效[33]，服务患者。