脑卒中后失眠中西医病因机制初探*

许文杰，王 枫，周一心，秦 勇

上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科(上海 200137)

目前调查显示，脑卒中后失眠的发病率在76%～82%[1]。且它同时具有发病率高、致残率高、危害性大的特点。有研究表明，约20%～40% 的脑卒中患者有受失眠的烦扰[2]。有流行病学[3]分析，无昏迷患者在清醒后3～5 d 内有出现失眠的可能，而伴有昏迷的患者多在意识逐渐清醒后3 d内发生，这大大增长了卒中复发的危险指数，从而更加增加了患者肢体功能损伤程度。然而，目前临床上对于脑卒中后失眠的诊疗较为重视，因此，了解脑卒中后失眠的发病机制十分重要。本文就脑卒中后失眠的西医发病机制、中医病因病机作一简要综述，希望将来对于此类患者，能有效地结合中西医的发病机制进行诊疗，引导患者的积极情绪，促进患者的康复。

1 西医病因机制

1.1 年龄、性别因素 不同年龄、性别的卒中患者面对社会压力不同，从而失眠率发生也存在差异，据研究表明[4],其中女性脑卒中后失眠发生率较男性高，年龄在小于50岁患者的发病率较高。

1.2 神经分子生物学递质机制 据研究显示[5]，5-HT递质的减少能引起失眠的发生，脑卒中患者体内的5-HT与去加肾上腺素递质，它们均是与睡眠相关的神经递质，在发病期间分泌失调，主要是分泌的下调，最终引起失眠的产生。除5-HT外，另一种褪黑素同样与睡眠相关。已有研究表明褪黑素有改善睡眠的作用[6]。研究发现脑卒中患者体内褪黑素的分泌节律在夜间的浓度明显降低，这将严重影响脑卒中夜间睡眠状况。最近也发现一种小分子神经肽-食欲素，在脑卒中患者中，由于急性脑缺血发作，脑灌注量减少，患者机体对应急事件的处理能力降低，引起患者食欲素原表达水平上升，最终导患者始终维持在觉醒状态[7]。

1.3 解剖结构因素 在解剖结构上，与觉醒有相关性的是大脑的上行网状激活系统，该系统投射纤维到特定的脑干系统和前脑，与人类的睡眠有关，脑卒中患者如若损伤累及大脑上行网状系统时，患者会由于觉醒能力的降低而出现失眠。

1.4 卒中部位因素 有相关研究显示[8]，若患者脑卒中部分集中在额叶、基底节区、脑干部位，则患者出现脑卒中后失眠的概率显著性高于脑卒中发生在其他部位的卒中患者。其中严重的嗜睡可能与丘脑、中脑、脑桥部位有关，而中枢性睡眠呼吸暂停综合征的发生可能与延髓部位的脑卒中患者有关[9-10]。

1.5 脑血流量、血流速度、血容量改变机制 有研究显示，脑卒中患者在急性发病期间，其关于睡眠觉醒系统的血流量、血流速度、血容量都会减少，从而患者出现失眠[11]。

1.6 社会-心理因素 伴有躯体功能障碍的脑卒中患者，在发病后，其日常生活自理能力受到严重影响，患者角色转换欠佳，这些负担会在一定程度上加重患者的心理负担，加上瘫痪、失语等功能障碍造成可能遗留的残疾使患者的安全感和价值感消失，从而引发患者焦虑、抑郁等负面情绪的产生，继而加重失眠症状。甚至有患者病情较重，需长期卧床的，久而久之往往会引发昼夜睡眠颠倒，即白天睡眠过多而晚上睡眠过少而失眠[12]。

1.7 躯体化机制 有些脑卒中患者在急性发病期伴随肢体运动障碍，不同程度的肌张力的增高使患者夜间疼痛且伴有抽搐，加之翻身、起床如厕等的行动不便，加重肌紧张及肌强直，这些均影响患者夜间睡眠。

目前现代医学治疗脑卒中后失眠，多使用镇静催眠类药物或使用抗抑郁、抗焦虑药物。此类药物大多伴有较多副作用，如呼吸暂停、药物依赖、加重肢体功能障碍、增加跌倒风险和认知功能的损害等，大量使用会产生耐受性[13]。

2 中医病因病机

中医看待脑卒中后失眠病症，认为是一种合病，即是中风病与失眠病的合病。属于中医医学“不寐”范畴，历代中医古籍及当代中医对其病因病机作了深入而完整地阐述，认为此病总病机是阴阳失调，阳不入阴。主要病因包含：阴阳不交，营卫失和，五脏损伤，气血不调，痰瘀内生。其病机特点就总体及病理产物而言，有气血、阴阳、痰瘀。就累及的五脏而言，有心、肝、脾、肾。

2.1 从气血论治 刘健红等[14]以为,营血不足,虚阳浮越而导致此病的发生,故以滋阴安神汤养血滋阴、潜阳安神，临床治疗脑卒中后失眠患者60例,观察1月后，发现治疗组的总有效达90.0%，且PSQI 评分明显均明显高于对照组的舒乐安定片组(P<0.05)。陈威等[15]研究发现，脑卒中后失眠患者多气阴两虚，故运用芪棱汤益气养阴治疗中风后失眠症患者37例,结果痊愈18例,显效10例,有效6 例,无效3例,总有效率为91.89%，不仅疗效优于舒乐安定对照组(P<0.05),且不良反应及有效改善患者神经功能缺损程度评分均优于对照组(P<0.05)。

2.2 从阴阳论治 张小健等[16]展开对老年脑卒中后失眠患者的临床观察，发现老年患者多阴虚火旺，故治疗组给予黄连阿胶汤结合艾司唑仑片(中药基础方:黄连、白芍各10 g，黄芩、酸枣仁、阿胶珠各15 g，鸡子黄2枚，生龙骨、生牡蛎30 g，炙甘草6 g)滋阴安神，对照组予以艾司唑仑片治疗。结果显示治疗组的总有效率显著高于对照组(P<0.05)，且其中PSQI 评分、焦虑量表评分、抑郁量表评分及不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)。傅俊杰等[17]也从阴阳论治，认为该病属阴阳不交、阴虚失眠，临床应用安神养阴的安寐汤(中药基础方:酸枣仁、首乌藤、合欢皮、当归、白芍药、五味子、知母) 治疗脑卒中后失眠患者67 例，对照组应用阿普唑仑片治疗68例。结果发现治疗组的总有效率治疗组明显优于对照组，且两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 从痰瘀论治 单红梅等[18]认为脑卒中后失眠发病机制与患者体内痰瘀有关，故使用化痰解郁安神方治疗中风后失眠患者45 例，观察半月后,发现治疗组总有效率为93.3%,与对照组比较有统计学差异,其此方能有效地改善脑卒中后失眠各症状(P<0.05)。高震等[19]也基于痰热扰心，瘀血存于内的理论，予以豁痰解毒安神汤化痰清热活血通络，治疗38例脑卒中后失眠患者,观察1月后,发现治疗组总有效率为94.7%,明显优于对照组的安定片组(P<0.05)。王春霞等[20]以为,脑卒中后失眠病理产物多与痰热瘀有关,而中风患者多瘀血阻滞经络，肥胖者多痰浊内生,久而郁而化热,痰热心神，出现蒙蔽清窍，烦躁不眠，故出现失眠、嗜睡、日夜颠倒等情况,治疗以活血通络、清热化痰治疗,选用黄连温胆汤加减对32例脑卒中后失眠患者治疗,观察半月后,治疗组显效18例,好转12例,无效2例,总有效率明显优于对照组(P<0.05)，且具有统计学差异。

2.4 从心论治 周峻等[21]研究发现，中风后失眠多由心血失养而成，加之中风患者经络多瘀阻，故予以养心通络方(中药基础方:炒地龙、制半夏、竹茹、茯神、麦门冬、合欢花、熟地黄、石菖蒲、制五味子)加减养心安神，治疗脑卒中后失眠患者60 例,治疗1月后,发现治疗组患者PSQI评分及各项指标均较治疗前有显著改善(P<0.01),而且临床总疗效优于对照组的安定片组。关运祥[22]基于失眠多由心生的理论，选用酸枣仁汤加减治疗脑卒中后失眠患者并观察半月,发现总有效率为93.3%，明显高于对照组，且具有显著统计学差异。韩永强等[23]也从心出发，认为中风患者易心神失养或被心神所扰,而致失眠出现,故运用天王补心丸养阴补血、重镇安神,治疗脑卒中后失眠患者60例,临床观察1周后就发现有效率为21.7%(P<0.05),1月后有效率为81.7%，这项临床研究说明中医药对于此病的起效时间并没有不如西药，且疗效随时间延长更加稳定且发挥作用。

2.5 从肝论治 高敏等[24]从社会-心理因素出发，认为脑卒中后失眠患者多伴有情志障碍，因此从肝论治，结合疏肝柔肝、平肝清肝的方法，运用四逆散加减治疗脑卒中后失眠患者30例，临床观察1月后,总有效率为86.7%，明显优于艾司唑仑片对照组,且PSQI 评分及NIHSS评分及且中医症状均明显优于对照组(P<0.05)。程云帆等[25]认为脑卒中患者部分多阳亢体质，又脑卒中后失眠伴有情志不畅，肝气郁结，运用天麻钩藤饮加味平肝潜阳，治疗脑卒中后失眠患者肝阳上亢型36例,观察半月后,总有效率为91.7%,明显优于艾司唑仑对照组(P<0.01),同时PSQI 评分显著降低，明显低于艾司唑仑片对照组(P<0.01)。汤瑞珠[26]也认为日久失眠，多肝气郁结，运用柴胡加龙骨牡蛎汤(中药基础方:柴胡、煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石、黄芩、半夏、桂枝、党参等)疏肝解郁安神，治疗脑卒中后失眠患者30 例，结果显示治疗组总有效率及焦虑量表评分、PSQI 评分均优于艾司唑仑治疗的对照组((P<0.01)，具有统计学意义。宿成君等[27]认为脑卒中后失眠患者内外兼为邪气所累，错综复杂，予以观察柴胡龙牡丸治疗脑卒中后失眠患者疗效，发现其疗效与艾司唑仑组相当，由此认为该方寒温并用，攻补兼施，引邪外出，使错综复杂之邪内外尽解，具有通阳祛热，重镇安神之功。

2.6 从肾论治 刘芳[28]认为老年脑卒中后失眠患者多由肾阴亏损导致失眠，故其采用大定风珠加味滋阴养液，填补肾阴，从而达到潜镇上越之浮阳而使神安的方法治疗此病，结果显示总有效率为90.0%，对照组总有效率为76.7%，治疗组优于对照组，且具有统计学意义。

2.7 从心脾论治 刘耀东等[29]认为中风后患者多过度思虑，耗伤营阴，内伤心脾，以致神明无主，心神不安，故治疗选用归脾汤加减补心养脾以生气血而使神安，治疗1周后,发现治疗组痊愈29例,显效32 例,有效23 例,无效16 例,总有效率为84%,明显优于柏子养心丸对照组(P<0.01)。

2.8 从肝肾论治 包红伟等[30]从肝肾论治，认为脑卒后失眠患者由于肝肾阴亏，又卒中患者多伴有瘀血阻滞经络，故使用自拟方(中药基础方：生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、当归、桃仁、川芎、石菖蒲、牛膝、夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神) 滋补肝肾之阴、活血安神通络法治疗脑卒中后失眠患者30例,治疗3 周后,结果显效15例,好转11例,无效4例,有效率为86.7%，明显优于对照组，且差异具有统计学意义。

2.9 从心肝论治 韩玉林等[31]认为脑卒中后失眠患者由于长期心神被扰，加之肝气郁结，导致心肝火旺，故以柴胡疏肝散合酸枣仁汤结合安定片疏肝解郁、养心安神，治疗脑卒中后失眠半月后,治疗组显效10 例,好转10 例,无效2 例,总有效率为90.9%,明显优于对照组(P<0.01)。

综上所述，中西医对于脑卒中后失眠的发病机制各有论述[32-33]，这为临床诊疗提供依据，并提示可从中西医结合方面综合治疗脑卒中后失眠对于脑卒中恢复及预防卒中复发具有长远意义。