甲亢及糖尿病并发的疑似脚气性心脏病——甲亢性心脏病等文献部分病例重新分析之结果

张海鹏，唐富龙，戎腾飞，陈生弟，杨海瑞，曾昭耆

(1.涿鹿县医院神经外科五病区ICU，河北 张家口；2.涿鹿县医院放射医学与应用物理研究所，河北 张家口；3.上海交通大学瑞金医院脑病中心，上海；4.解放军空军特色医学中心(原空军总医院)甲状腺外科，北京；5.国家卫健委北京医院心内科，北京)

0 引言

甲状腺功能亢进(甲亢)是脚气性心脏病的常见病因[1-3]，但检索PubMed等国内外文献却未见甲亢并发脚气性心脏病的病例报告。兹重新分析甲亢性心脏病文献病例资料，以期发现亢进并发脚气性心脏病的线索。

1 文献病例资料

徐春兰等[4]报告70例甲亢心脏病中，24例病情未获缓解。

华强等[5]报告62例患者中25例伴心功能不全，15例左心功能不全，6例右心力衰竭，4例全心力衰竭；其中38例行超声心动图检查，6例心脏大小正常，21例左心房扩大，18例左心室扩大，15例右心房扩大，12例右心室扩大。9例全心脏扩大，2例表现为扩张性心肌病。经过积极的抗甲状腺治疗，56例甲亢性心脏病患者症状好转，3例疗效欠佳，另3例死亡。

蒋瑾等[6]报告40例甲亢患者除高代谢症状外，还具有气短、呼吸困难、程度不同颈静脉怒张与两下肢水肿等表现。心脏大28例，合伴心衰15例。40例甲心病(均未治、停药复发或服药后症状控制不佳)超声检查结果：肺动脉内径增宽36例，右室大28例，其中合伴左室大18例，全心增大5例，右房大10例，左房大28例。

岳承春[7]报告老年组甲亢患者心脏扩大25例，以右室增大为主16例(64%)，心力衰竭18例，以右心衰为主11例(61.1%)。25例心脏扩大者8例恢复正常，心力衰竭18例，5例完全康复，2例死亡。

张莉玲[8]报告老年组心脏增大23例，以右室增大为主14例(60.9%)，心力衰竭15例，以右心衰为主9例(60%)，其中3例伴右侧少量胸腔积液。随着甲亢症状的控制，T3、T4的恢复，心脏异常改变好转或消失者33例(94.2%)，余2例因合并冠心病、充血性心衰，症状无改善。

张明[9]报告10例甲亢危象死亡者中，6例存在充血性心力衰竭。

贺雅毅等[10]报告1例患者死于甲亢性心脏病。

北京协和医院朱文玲学者等[11]报告69例心衰中全心衰竭38 例，左心衰竭10 例，右心衰竭21例。除7 例死亡外，5例心衰控制不满意。

2 讨论

脚气性心脏病(BHD)是以右心衰为特征的致死性心脏病，而甲亢是其常见病因[1-3]。上述甲亢性心脏病文献的病例中右心衰或全心衰病例均经抗甲状腺素、抗心衰等规范治疗，其中疗效不佳者，我们认为不排除BHD，临床应予关注。

甲亢性心脏病亦可表现为右心功能不全[12]，董惟誉等[13]报告了核素心室造影结果为右心功能下降的50例甲亢性心脏病患者，但仅30例对规范治疗有良好反应，因此另外20例——我们考虑其为疑似脚气性心脏病；而兰州医学院附属二院对甲亢存在肺心病、右心衰患者经强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗后，肺部感染控制，呼衰改善，右心衰纠正，但左心衰、心律失常仍存在[14]——则不支持文献[12]的甲亢性心脏病以右心衰为主的观点，马德智[15]报告的56例甲亢性心脏病大多表现为左心室增大为主的二尖瓣型心影——则倾向于甲亢性心脏病的左心功能不全更为常见。因此甲亢性心脏病的心衰特征客观上尚存在争议，但对表现为右心衰者，应高度警惕BHD。

BHD见于甲亢、嗜酒、妊娠、糖尿病、肿瘤及肝硬化等[1～3]，尽管其并不罕见，但临床上漏诊、误诊率甚高[16]。周哲锋[17]报告的个案存在严重右心衰竭，救治效果欠佳，且有BHD的双重病因——甲亢与妊娠，因此我们推测其BHD的可能性很大；而北京协和医院崔丽英[18]报告的36岁孕妇死亡病例，经我们重新分析，发现其漏诊了妊娠并发的BHD[3]。对甲亢危象的昏迷等意识障碍患者，尚需警惕脑型脚气病——Wernicke脑病(其与BHD均为维生素B1缺乏导致)[16,19,20]。而甲亢危象患者钠-钾ATP酶活性增高、腹泻及糖皮质激素之应用——3种因素均增加低钾血症风险，尚需警惕低钾性呼吸肌麻痹。

糖尿病亦为脚气病较常见的病因[1-3，21]，检索PubMed，仅发现日本九州大学学者[22]报告的1例糖尿病并发BHD(国际首例)；而国内文献中，仅检及我们2010年发现的糖尿病并发脚气性心脏病个案(可能的国际第2例)。分析储丽英等[23]报告的85例糖尿病并发心衰的临床资料，我们认为其中对强心、利尿等治疗无反应的8例患者，不除外BHD；李翠霞等[24]报告的1例糖尿病合并心衰且下肢重度水肿(注：严重右心衰)的患者，亦不除外BHD。毛国英[25]报告的226例糖尿病合并心衰患者中，14例存在神经病变(注：干性脚气病)——客观上则是BHD的重要线索。

显然，BHD如存在于其它心脏病导致的心衰患者中，则更难诊断。马惠斌等[26]报告的141例冠心病等心脏病并发的心衰-心源性肝硬化/黄疽患者中，96例治疗无效并恶化；刘玉营等[27]报告的39例心衰-心源性肝硬化/轻度黄疽患者中，8例治疗无效并恶化；石平等[28]报告的25例心衰-心源性肝硬化/黄疽患者，6例治疗无效并恶化。心源性肝硬化是较重的右心衰的表现，对上述这些心源性肝硬化/黄疽抗心衰治疗无效的患者，我们认为不完全排除其合并了BHD。孙海蕊[29]报告1例风心病心衰、肝硬化腹水患者，抗心衰(西药)疗效差，“营养欠佳”，“心脏超声示左、右房及右室增大，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，”，我们认为其合并BHD的可能性较大。而我们从文献漏诊中发现的1例BHD并发的心源性肝硬化[2,30]——客观上已被心脏病理学所见证实。

BHD如及时诊治则预后良好，予维生素B1每日100mg(同时补镁及补钾)后病情可迅速逆转，因此及时发现、诊断十分重要(对甲亢、糖尿病等患者还应常规补充维生素B1)；然而2016年我们在中国知网、万方医学网、万方数据等国内文献中仅检及14篇BHD个案报告[3](2016年迄今无新的报告)，且无省级以上医院报告；而在PubMed(NCBI)等国内、外文献中均未检及甲亢并发的BHD病例报告，此提示甲亢并发的BHD可能被严重、广泛忽视，特呼吁临床关注。