中医对肝郁脾虚型原发性失眠病因病机的认识及治疗进展

邱欣苑 ，温立新

(1.福建中医药大学，福建 福州；2.三明市中西医结合医院，福建 三明)

0 引言

黄培新主编的第三版《神经科专病中医临床诊治》中指出：原发性失眠(primary insomnia，PI)是指不将身体及精神疾患、药物滥用或其他特定睡眠问题引发的一系列睡眠障碍考虑在内的剩余睡眠障碍疾病。中医学“不寐”可将肝郁脾虚型原发性失眠涵盖入内。不寐[1]是指临床经常性不能获得正常睡眠，并伴有头晕、乏力、焦虑、心慌、记忆力减退等症状为特征的病证。2015年有睡眠报告[2]指出，世界平均失眠率为 27%，我国失眠率高达 31.2%。不寐患者感到睡眠不足，包括时间、深度、或体力恢复不足，临床上可表现为入睡困难、续睡困难或早醒，重者甚至彻夜不眠。故患者对失眠感到恐惧和焦虑，若不能得到及时的医药或心理疏导，严重时可影响其正常学习工作及身心健康。目前西医治疗本病重要以催眠药物(苯二氮卓和非苯二氮卓类)为主，但长期口服催眠药物可能造成“宿醉”感、肌肉松弛症状，并可能出现认知功能障碍等脑功能受损症状[3]。近年来我国经济快速发展，在日新月异的文化变化下人们的社会压力不断增大，再加上饮食不节或恣食肥甘厚味，临床上许多患者常出现不易入睡、多梦易醒、情绪抑郁或急躁易怒，胃脘或胁肋胀痛、食少纳呆、便溏不爽等肝郁脾虚型原发性失眠的临床症状。沈银河[4]通过调查435例肝郁型不寐患者，发现肝郁脾虚型不寐占有32.7%的比例。笔者通过阅读大量先贤文案经验及对整理了近年中医论叙述肝郁脾虚型原发性失眠的文献，综述了此病证的病因病机及治疗进展如下。

1 病因病机

不寐的病因大多为五志过极、脾胃不和、劳逸失度、感染邪气、或病后虚劳等[5]。对不寐的病机前人有着非常丰富的记述：《内经》首次明确提出阴阳失和、营卫不和为不得眠的总病因病机；隋代巢元方在《诸病源候论··大病后不得卧》中指出脏腑机能失调、营卫不和为不寐的主要病机所在。故五脏机能和顺，营卫协调，阴阳乃和，人得以安眠。

1.1 五脏和顺

五脏皆可导致不寐，总概括为先天禀赋不足，脏腑元气虚弱；脏腑稚嫩，元气未充；脏真虚损，元气不足，心神失养所导致。张景祖[6]指出情志不遂，长时间郁气闭阻后易肝脾不和，再加之饮食失调，劳倦伤脾等诸多问题，阴阳不调使人不得寐。现代学者蔡永亮[7]同样认为肝的疏泄功能为失眠的重要病机。因为情志激烈的大幅度变化往往内耗五脏的精气，精虚后脑窍滋养失司，故脑神不安，不寐即发。故肝郁、脾虚及肝强脾弱均可导致不寐。

首先，情志不遂后肝失调达，郁于内而化为火，肝火扰动心神后，心神难安致夜卧不安。

同时肝郁可致血虚血瘀，肝血无以养魂，故患者可见日夜惊悸不安、难以入眠及多梦易醒。其次，肝肾同源，若患者思虑太过、情志抑郁或房事不节等可致肝肾阴亏，虚火扰动清窍而引发失眠。再者，思虑太过，所求所欲过多或难以满足基本诉求，可导致肝气郁结，脾气运化不能，聚湿成痰；现代人因生活不规律而饮食不节，又喜好暴饮暴食酒肉肥之品，长期不良饮食习惯导致脾胃内湿聚不化，演变为痰。《景岳全书》中言：“痰，即是人之津液，无非水谷之所化。”若痰火交争，心神不宁。脾内痰涎壅盛，上聚脑窍，扰乱神明，神不守舍，导致不寐，或因气机血脉不畅，水火不交故阴阳失守而发为不寐。故张聿青[8]认为脾胃虚则痰湿内生，痰在脾胃内积聚，阻碍气机通畅，故肝胆之气升降失常则阴阳失调，不寐由生。《血证论》认为又痰火不卧寐，《杂病医药》也认为痰火可致不寐。

1.2 营卫协调：

人欲安眠需要营卫之气充足且在脉内外运行有序。《内径》认为人体的睡眠规律式以营卫气的运行基础。营卫之气各司其职的前提是气血充盛、营卫之气平衡充足。

首先，因肝郁脾虚，脾运化失司，不能分清别浊，故全身功能衰退，血肉肌肤失养，营气不充，卫气内伐而不寐。其次，若肝气郁滞，气机逆乱，营卫之气失序，阴阳不交则入夜不暝。《类经》认为卫气，白日行于阳，动则醒；夜间行于因，静而为寐。故营卫之气虽充盛，但未行其道，亦可导致不寐。《难经》中认为人体气机通畅无阻是神气流行自如、循环输布正常的保证。

无论从五脏或营卫角度而言，肝郁脾虚型不寐多由情志抑郁，气机阻滞，肝旺克脾，脾虚生痰，津液疏布不畅，机体阴阳失交所致。

2 中医药治疗

2.1 中药方剂治疗

现代中医学者在继承前人八纲辨证及脏腑辨证的思想下，不断的根据时代特征及社会环境变化动态调整阴阳平衡，在治疗肝郁脾虚型原发性失眠方面不断改进创新。高霖等[9]以“圆运动”理论为指导，随机将肝郁脾虚型不寐患者分为对照组31例(予艾司唑仑)和观察组33例(予柴胡桂枝干姜汤)，以《中药新药临床研究指导原则(试行)》疗效判定标准拟定评分及PSQI 评分表为疗效评分标准，4周后得出柴胡桂枝干姜汤加减具有良好的临床疗效及柴胡桂枝干姜汤远期疗效较对照组更显著的结论。庄剑彬等[10]选取在汕尾逸挥基金医院就诊的60例肝郁脾虚型不寐患者，运用疏肝运脾法予陈氏逍遥散加减治疗4周，设艾司唑仑片组进行观察对照。结果显示，治疗组临床治愈率为7例，显效10例，有效11例，无效2例，满意率为96. 7%，有效率为93.3%，且无不良反应。杨阳[11]将72例肝郁脾虚型失眠患者随机分组，治疗组36例予解安神方(药物组成：柴胡、姜半夏、黄芩、党参、茯神、合欢花、石菖蒲、生龙牡、炙甘草等)，对照组32例予右佐匹克隆片。治疗4周后，治疗组总有效率90.90%，对照组总有效率76.47%，且治疗组不良反应明显低于对照组。综上可见，中药方剂在治疗肝郁脾虚型原发性失眠方面疗效可，且不良反应相对较小，安全性值得信赖。

2.2 针灸、推拿治疗

针灸疗法有激发和调节经络功能，强化经络传导及运输血气的作用，以加固患者正气，恢复正常的生理状态，从而达到治疗失眠的目的。邱菊[12]用具有疏肝调气，健脾养心安神作用的“调气法”针刺结合艾炷灸临床治疗29例肝郁脾虚型原发性失眠患者，4周后有效率达93.10%。文茜[13]选取30例肝郁脾虚型不寐患者予缓慢捻进针法(缓慢捻进针法有调肝补脾，调整阴阳作用)，取穴：百会、双太冲、双神门、双三阴交、双足三里，每10日为1疗程，2个疗程后治疗有效率可达86.67%。谢美玲[14]等选取在四川电力医就诊的肝郁脾虚型失眠症患者60例，采用王不留行耳穴贴治疗(选穴：耳穴对应心、肾、肝、脾，神门、皮质下)，以2周为1个疗程，在每疗程前后予临床症状评分及匹兹堡睡眠质量评分，4周后经耳穴治疗后60例患者，总有效率达93. 33%。罗天荣[15]运用有调运脾胃，疏肝理气的振腹疗法对30例肝郁脾虚型不寐患者进行为期4周、每周2次的治疗，4周后PSQI评分有效率为90.0%、肝郁脾虚证候量表评分有效率为90.0%。临床上除体针、灸法及耳针及推拿治疗法外，放血疗法、电针、穴位埋线、及拔罐疗法同样具有良好疗效。

2.3 其他治疗

张凯华[16]收集符合标准的肝郁脾虚型失眠患者60例，随机分为睡眠香囊组和安慰剂香囊组，每7天为一疗程，共4疗程，每2疗程结束后均以以SPIEGEL、OSQI及肝郁脾虚型失眠证候评分量表进行疗效评估。4疗程后，得出自第2周起睡眠香囊组有效率为53.33%，且第4周疗效与第2周的疗效无明显差异的结论。张瀚元等[17]将146例肝郁脾虚型失眠患者用随机数字法分为对照组73例(针刺疗法)及观察者73例(针刺疗法结合八段锦)，得出观察组疗效显著，同时显著改善了患者的睡眠质量，且复发率较低。杨海冰等[18]将80例肝郁脾虚型失眠患者按照随机数字法分成对照组40例(予安神汤及失眠症常规护理)及观察组40例(予安神饮及中医特色护理)，观察组有效率为97.50%且复发率明显低于对照组。除此还可通过心理保健、运动保健、饮食保健、调摄保健等自我保健方式以提高睡眠质量。正确的帮助患者处理应激性反应，通过情绪表达、完善自知力，减轻人际关系压力及建立新的生活节奏，这对于改善肝郁气滞型原发型失眠有重要的协助作用。

3 问题与展望

中医对失眠的治疗体现了中医学的整体观念和辨证论治的原则，无论是按虚实或是六经辨证，或是按照原运动伦理等诸多理论，也无论是经方原量或是名方加减，或是针灸推拿等诸多非药物治疗方法，呈现百家争鸣各所长的状态，为中医学攻克失眠提供了大量的临床依据。在临床上一般认为，病程不长，病因比较单纯，治疗得当，疗效是比较好的。但目前对于本病的发病机制仍不甚明了，并且对于本病目前仍缺少统一的观察指标，且治疗肝郁脾虚型原发性失眠药对较多，所以给该病的实验研究带来较大的困难。但无论实验研究如何发展，中医对于失眠治疗方法的研究和应用都应以临床疗效为主，且临床疗效也应以个体差异而论，务求达到理论联系实际，切实提高患者的生活质量。