肺康复在卒中相关性肺炎患者中的应用

董攀，苏海涛

(1.承德医学院，河北 承德；2.沧州市人民医院神经外科，河北 沧州)

0 引言

现阶段，人们的生活水平越来越高，生活节奏越来越快，来自社会、家庭的压力也逐渐增大，不良的生活习惯以及消极的精神心理因素造成的各种慢性疾病正在侵袭着人们的健康，高血压、高血脂、高血糖患者的队伍日渐壮大，年轻化趋势也越来越明显[1-2]，伴随着这些脑血管病高危因素[3]的增加，脑血管病在人群中的发病率也日渐增高[4]，据陈竺等人统计[5]，在各种疾病死亡原因中脑血管病排名第一，而脑血管病一旦发病，其高致死、致残率以及高复发率，对家庭、社会无疑是沉重的负担，而脑血管病并发症就是造成这一现象的主要因素之一。卒中相关性肺炎(SAP)作为脑血管病主要并发症之一，严重影响着卒中患者的生活质量以及回归家庭、社会时间，据统计，SAP是造成脑卒中患者死亡的常见原因之一[6]。因此SAP的治疗则显得尤为重要。随着现代医学的进步与发展，SAP的治疗除了常规抗感染治疗及相关护理措施外，肺康复治疗手段近年来越来越被临床青睐和认可。越来越多的研究逐渐证实，肺康复对卒中患者的康复确实有显著的促进作用[7]，并被国内指南所认可[8]。

1 卒中相关性肺炎的诊断及相关机制

2003年德国医学家Hilker教授在全世界范围内第一次提出了卒中相关性肺炎(SAP)的概念[9]，并对其发病率及危险因素进行了研究，国内专家于2010年正式对SAP达成共识[10]，将SAP定义为原无肺部感染的脑卒中患者在急性期所患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症[11]。近年来，SAP被临床广泛关注，对其研究越来越深入，SAP的危险因素也越来越明确，潘希丁[12]等人通过查阅大量中外文献，结合临床，总结出了SAP的主要危险因素，包括吞咽功能障碍、年龄、基础病(高血糖、肺部疾病、心房颤动)、脑卒中严重程度、意识障碍、营养不良、卧床以及卒中后的药物因素等。而关于SAP的诊断前后也经历了多次修改和完善，最近的一次更新是2015年英国的医学泰斗Smith教授发表的卒中并发肺炎共识[13]，其中将SAP定义为急性脑卒中患者发病后1周的时间内发生肺部感染的非机械通气的患者，符合改良后的美国疾控中心肺炎的诊断标准，其中包括有体温的改变，血象的升高，浓痰的出现，咳嗽的加重，伴或不伴喘憋症状，以及肺部听诊时呼吸音的改变，最直观和客观的证据则是连续2次及以上胸片或肺CT中出现肺炎征象的改变。而炎症因子虽然敏感性较高，但由于卒中后的应激反应，造成其特异性降低，故其诊断价值下降[14]。

发病机制：据文献报道，SAP主要发生于卒中发病后的早期，主要集中在前3天的时间[12]，吞咽功能障碍和意识障碍引起的误吸以及卒中发生后机体免疫能力的下降是导致SAP的发病的主要原因之一[15-17]。脑卒中发病后患者免疫功能下降可能与发病后由应激反应引起的交感、副交感神经兴奋，以及HPA系统过度激活有关[12]，卒中发病后，中枢神经系统受损，神经-内分泌-免疫系统发生紊乱，免疫调节中枢受损，进而导致免疫能力下降。Walter等[18]人的研究发现，大面积脑梗死的患者，T淋巴细胞计数下降。而Pawel等[19]人认为，脑卒中患者发病后，中枢神经系统抗原暴露，进而发生自身免疫性炎症反应。此外，脑卒中发病后因机体的应激反应直接或间接造成患者急性肺损伤甚至肺水肿也可能是SAP的发病机制，卒中发病后，机体处于急性应激状态，人体交感神经变得过度兴奋，刺激RASS系统过度激活，释放儿茶酚胺，使外周血管收缩，导致外周阻力升高，心排量降低，导致肺循环淤血，致肺水肿[18]，由此引起肺功能的下降，气道内的分泌物增多、积聚，以及定植菌的平衡被打破，进而引起炎症。

2 脑卒中患者康复特点

年龄越大，自身的身体素质越差，基础病也就越多，脑血管病发生的风险也就越高，脑卒中的发生率也就越高，故脑卒中多发于老年患者中。而卒中患者中大多数既往有高血压、冠心病、高血糖病史，本身基础疾病多，身体素质差，体力、耐力、平衡及协调性明显降低[20]，对自身以及外界条件变化的适应能力降低，使得其恢复期延长。其次，尹昱等[21]人发现，老年患者由于对恢复的期待值不高，能动性差，依从性差，康复的治疗效果明显变差，已有研究表明，卒中患者主动训练的程度越高，康复治疗的效果越好。

3 肺康复治疗

自1994年提出肺康复以来，这一治疗方案便首先应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，随后美国胸科学会 (ATS) 和欧洲呼吸学会 (ERS)先后对其定义进行了两次修改，最新一次是2013年发表的“肺康复循证医学指南”的联合声明[22]，指出肺康复治疗方案是一种个体化的治疗手段，需要临床医师对具体患者具体评估，通过训练及引导指导患者进行相关锻炼，从而提高心肺功能，进而改善脑部缺血缺氧症状[23]。经过越来越多的研究与发展，肺康复治疗逐渐被呼吸科以外的更多临床科室认可并应用。美国心脏协会/ 美国卒中协会在2016年的成人卒中后康复治疗指南中已经明确建议对脑卒中发病患者进行积极有效的个体化肺康复治疗[24]。目前临床工作中，脑卒中患者的康复训练主要集中于肢体主动或被动活动康复锻炼，对肺康复训练的报道较少，随着肺康复的研究与发展，现阶段，越来越多的国内外专家研究认为通过积极有效的肺康复功能锻炼可以显著改善脑卒中患者的呼吸功能以及活动承受能力[25]。国内指南认为脑卒中患者发病后应该尽快进行肺康复功能锻炼治疗，这样可有效地减少相关并发症的发生，减轻患者的痛苦，减少对其个人、家庭以及社会的负担[26]。

脑卒中后肺部炎症可导致呼吸功能的下降，咳嗽反射减弱，咳嗽的有效性降低[27]，使痰液不能及时清除，进而堵塞气管及支气管，影响肺通气，加重SAP的进展[28]，进一步加重脑组织的缺血缺氧状态，造成一系列神经系统症状及对脑组织不可逆的损伤，从而降低患者的生活质量[29]，基于此，加强咳嗽刺激和气道管理是肺康复的主要内容之一。而卒中患者往往合并一定程度的意识不清，配合程度明显降低，康复就需要进行被动训练，如被动咳嗽刺激等。Monique等[30]通过对脑卒中患者发病后一系列相关研究发现，吸气肌受损占患者89.0%、呼气肌受损占患者82.6%，可适当增强相关呼吸肌功能的锻炼，而对于意识障碍不能配合的患者，则需要使用膈肌电刺激等被动疗法，进行呼吸功能的训练。同样，吞咽功能障碍也是脑卒中患者的最常见的并发症之一，吞咽困难极易造成卒中患者的误吸，以及营养摄入障碍，进一步加重患者免疫力的降低，从而形成恶性循环，针对这一症状，合理的吞咽功能训练，如吞咽治疗仪的使用、吞咽反射的刺激以及相关吞咽肌肉的锻炼，便能更好地使患者获益。

4 肺康复的疗效评价

SAP的疗效评估常用临床肺部感染评分(CPIS)[31]，该评分结合了临床、相关化验及影像学的检查对卒中患者的肺功能进行个体化评估，可辅助临床合理有效地使用抗生素，减少了抗生素的滥用和药物的不良反应。CPIS总分为12分，评分降低，病情缓解，CPIS≤6分时，提示可停用抗生素，CPIS≥6分，病死危险性高，CPIS评分越高，病情越重。

而卒中相关性肺炎诊治的最新指南(2019版)[32]指出，推荐使用CURB-65评分表和PSI(肺炎严重指数)评分表结合的方式，对卒中相关性肺炎的严重程度进行评估。CURB-65评分表包括意识障碍、血尿素氮水平、呼吸频率、血压和年龄，总分为5分，分值越高，病情越重。PSI评分表则包含的内容较多，主要有患者的基础病、生命体征、相关化验指标及相关症状和体征，同样是分值越高，病情越重。

NIHSS评分适用于评估脑卒中发病后患者脑功能受损的程度，其基线可以评估脑卒中患者发病时脑功能受损的严重程度，也可以评估卒中患者进行一段时间治疗后的恢复情况。若基线大于16分，则表明患者的死亡风险很高；若NIHSS评分小于6分，则该患者的预后较好。分值越高，说明患者的病情越重，总分为42分，将其分为5个等级，分级如下：①正常或近似正常：≤1分；②轻度脑卒中：1分＜X≤4分；③中度脑卒中：4分＜X≤15分；④中重度脑卒中：15分＜X≤20分；⑤重度脑卒中：＞20分。

改良的Rankin量表(mRS)也是脑卒中临床评估的经典量表，主要用于评估脑卒中患者功能恢复的结果，评估的是脑卒中患者回归社会的水平及其参与能力。此量表分7个等级，等级越高，说明卒中患者发病后神经系统功能受损的程度越严重。

5 小结与展望

肺康复最初应用于呼吸科疾病，随着现代医学的发展，这一治疗方法逐渐被其他临床科室广泛认可和接纳。呼吸系统是人体的供氧系统，卒中发生后，积极的肺康复治疗，能改善肺通气和换气功能，进而能改善脑部的缺血缺氧状态，无论对患者的心肺功能还是对脑功能都有显著的改善促进作用，从而缩短患者的住院时间，使患者获益，让患者能够更好、更快地回归家庭和社会，减轻个人和国家负担[33]。

肺康复概念提出的相对较早，在呼吸科疾病应用上也比较成熟，但在神经科相关疾病的的规范性和个体化上仍需要进一步完善[22]。目前关于卒中相关性肺炎的肺康复研究多集中于缺血性脑卒中病种中，对于出血性卒中患者的研究报道相对较少，尤其是对重症出血性脑卒中患者，而且目前对于肺康复治疗开始的最佳时间仍尚无明确指南规定[8]，而在中国脑卒中早期康复治疗指南中明确指出卒中患者病情平稳后应尽早进行康复治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)，因此肺康复开始治疗的最佳时间需要个体化规范，也需要大样本、多中心的临床试验提供更多、更深入的循证医学证据。