围术期患者压力性损伤评估工具研究现状分析

牛彦斌，王秀梅，张伟业

(1.山西白求恩医院 中心手术部，山西 太原；2.山西医科大学第二医院 麻醉科，山西 太原)

2016年NPUAP将“压力性溃疡/压疮(Pressure Ulcer)”更名为“压力性损伤(Pressure Injury)”，2019年国际压疮/损伤指南中，已明确此概念，强调损伤通常发生在骨隆突处或与医疗或其它医疗器械有关的部位，是皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，并且强调是剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力作用的结果[1]。在以往国内外的研究中，更多关注的是住院患者因长期制动、卧床等导致的病房内压力性损伤的发生。然而，随着科技的进步，近年来各种疑难及复合手术的开展，手术时间延长、新型支撑物的使用等问题的出现，手术室压力性损伤的发生率显著增加，国外术后7日内医院内获得性压力性损伤可有高达14.3%～23.9%的发生率[2,3]，我国院内压力性损伤发生率在综合医院可以达到3%～14%，其中23%与手术有关，也有文献显示，国内手术期间有高达4.7%～66.0%的发生率[4-6]。在《国际压疮指南》中已明确将“手术室患者”列为压力性损伤发生的高危人群。手术室压力性损伤(Pressure injury in operationroom)，目前被定义为术后数小时至术后6d内(大多发生在术后1～3d)，必须排除其它疾病干扰和术后制动等情况下发生的皮肤损伤[7,8]。压力性损伤的发生，会为患者的疾病治疗带来一系列额外的包括心里、生理、社会和经济负担，还可增加了医院的病房周转率，同时严重皮肤损伤，患者的疼痛不次于癌症病人的疼痛[9,10]。

国内外指南[1,11]指出降低压力性损伤发生的措施主要是对其进行有效的预防，那么，预防压力性损伤的关键又是对患者进行正确合理的评估，现在各项研究已证实评估压力性损伤不能再依靠传统的经验评估，而是应用科学的评估方法和评估工具即压疮危险因素评估表(Pressure ulcer risk assessment scale，PURAS)对皮肤进行客观的评估[12]。对手术室压力性损伤的研究近年来国内外出现了一些关于压疮危险因素评估表的研究，但由于评估表项目设计不同，选用医疗器械不同，选择研究对象不同，不同的评估表预测能力也不同。

现阶段，常用的评估工具在国内外主要有Munro表、Braden、Waterlow、Norton等。上世纪中叶，主要依靠护士工作经验的评估才开始逐步转向使用量表进行评估，这期间经过了一个长期的发展过程。但每个护士的知识结构、工作环境等的不同，它的预测价值没有得到充分的发挥[13]。

压力性损伤评估表的研制在国外起步较早，从六十年代起就在很多医疗机构常规应用，以便对有发生皮肤损伤风险的患者提供个性化护理，减少皮肤损伤预防的盲目性和被动性。例如：Norton 评分表(1962)、布雷登评分表(1987)、Waterlow评分表等。每个量表的特点和关注点都不同，美国华盛顿大学医疗中心于2009年设计出门罗围术期评估表，这是针对手术室的评估表，该表的内容涵盖围术期(术前、术中、术后)不同时段患者特异性风险因素，已充分考虑到手术患者压伤发生的特异性和普遍性，同时指出要加强手术时期与相关科室的沟通及患者交接，对手术患者的压力性损伤风险评估比较适合。在2015年AORN会议上已经向美国大型医疗机构进行试点，观察该评估表的敏感性和有效性，来验证是否能够对手术患者起到有效的评估[14]。

国内近年来也有多家医院在使用手术压力性损伤风险评估表，大部分是对国外评估表的改良，很多没有进行信效度的检测，且各家医院没有统一的标准，使用不同的手术压疮风险量表，在临床上应用的效果并不是很好，护士应用也不积极，护士长对皮肤的管理也不是特别的重视，没有形成系统的质量考核指标对手术病人皮肤的评估，防护，同行之间的学术交流都形成阻碍。如：杜美兰[15]采用了Waterlow量表在颈胸腰椎俯卧位手术中的患者进行风险评估，并在手术前、中、后采用了相对应的医疗设备，收到了一定的效果，但其评估量表中的部分项目与手术关系不大，影响了评估的有效性，增加了护士的工作负担。洪佳莹[16]和童琍琍[17]都使用汉化版Munro成人手术室压疮风险评估表在围术期针对术前、术中、术后三个阶段的进行研究，表明量表预测的整体准确性和特异度较高， 但灵敏度较低，是否适合亚洲人群，还有待于进一步的研究。华西医院于1996年制定了手术室专用评估表包括8项内容，每项评分1～4分，压力性损伤危险性越大，显示出的评估分数会越低，评分范围8～32分，有资料显示此风险评估量表的特异度较高，但敏感性不够[5]。Barden评估表在国内使用较广泛，对压力性损伤的高危人群具有较好的预测效果，但对围手术期的对皮肤的关键影响因素不能体现出来，起到有效的评估，给工作能够带来改进效果，有 Braden 评分表(修订版)明显优于Braden评分表[18]。马琼等[19]综合考量手术病人的特殊性，从全身皮肤、手术时间、BMI、术中体温、手术体位等方面进行皮肤评估，形成了“3S术中压伤高危因素评估表”。该评估表在 2014年应用于武汉协和医院，其共同因子累计贡献率为64.63%，内容效度为0.92，Cronbach'a系数为0.71。量表显示对于得分低于30分的患者，围手术期应加强对可能受压部位的压伤预防工作，但研究样本量、评估项目、分值设定上都有不足之处。

目前，在整个手术过程关于压伤的相关文献中，大部分选取了已经发生的皮肤受损的临床病例进行回顾性分析，来查找术中危险影响因素。但回顾性研究的主要问题是临床资料搜集时没有考虑科研需要，数据的完整性和同质性没有保证，研究质量相对较低。有关文献[20,21]进行对比分析后，将术中压力性损伤的危险因素总结为内源性损伤因素和外源性损伤因素两大类，且两类作用存在相互影响和协同作用：

(1)外源性因素，指患者本身的身体状况外的对压伤发生和发展有明显影响的因素，这种因素手术室护士是可以采取切实可行的护理措施，包括家庭因素、收入水平、医院病房环境、护理技术水平、服务态度等，还包括局部压力、压力联合剪切力，皮肤温度、潮湿情况、手术前患者禁食时间、麻醉方式、重大手术、安置体位时引起的急性压伤、术中出血量、手术时间、血管活性药物使用、术中生命体征的维持等。其中手术体位和手术时间是其中最大的影响因素。

(2)内源性损伤因素，指患者本身的身体状况所导致的影响压伤发生和发展的因素，这种因素手术室护士实际上是无法采取有效的护理措施，在量表的基础评估部分是主要体现。包括基础疾病的严重程度、术前皮肤状况、意识状态、营养现状、对压疮的认知、年龄、体质指数( BMI)、排泄状况等。

合理、准确的围术期患者压力性损伤的评估及评估工具使用情况在实际工作却并不尽人意，如评估频次、时间点不规范，整个围手术期压力性评估缺乏连续性和动态性，缺乏手术前、手术中、手术后专用风险评估量表，医院和护理管理对手术室患者的评估重视不够，没有形成有效的质量考核标准，我国也没有统一的手术室患者的评估量表等。研究者应借鉴国内外经验，根据手术患者的特点，形成科学的评估规范，并针对评估量表、评估程序存在的问题开展相关手术室患者压力性损伤评估表研制和评估程序的实践探索，以提高压力性损伤风险评估的效率和质量。