单耐异烟肼结核病的诊治进展

张丹，王璞

重庆医科大学附属第一医院，重庆400010

异烟肼是一种对结核分枝杆菌(MTB)具有杀菌作用的合成抗菌药物，主要是对生长繁殖期的MTB有效，抑制敏感细菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂，具有较高的杀菌活性和良好的安全性[1]，是治疗结核病最重要的一线药物之一。单耐异烟肼结核病(HR-TB)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实只对异烟肼耐药，对利福平等其他抗结核药物敏感[2]。据估计，全世界约8%的结核病患者为HR-TB[3]。大多数临床相关耐异烟肼MTB是由基因突变引起的，其中过氧化氢酶-过氧化物酶编码基因(katG)、烯酰基还原酶编码基因(inhA)基因突变率分别占50%～95%和15%～34%[4]。HR-TB的早期诊断及合理治疗是决定预后的关键，基因芯片法、线性探针技术、荧光PCR溶解曲线法等分子生物学方法逐渐运用于HR-TB的诊断中，具有快速、高效及灵敏度、特异度高的优势，其原理及检验学效能不尽相同。HR-TB治疗药物的选择上，利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)为核心，是否使用大剂量异烟肼Hh)、氟喹诺酮类(FQS)、链霉素(S)。现就HR-TB的诊治疗进展情况作一综述。

1 HR-TB的诊断方法

1.1 传统诊断方法 传统的药物敏感性试验(DST)是建立在MTB培养基础上的定性检测，利用MTB是否在确定药物浓度中生长来评估MTB的耐药性，是我国筛查耐药结核应用最广泛的方法。DST能同时检测包括H在内的十几种抗结核药物的敏感性，但固体培养基进行培养和药物敏感性测试通常需要8-12周的时间[5]，更快的液体培养技术仍然需要4～6周[6]，其时间的局限性，造成耐药结核的延迟诊断及结核播散。

1.2 分子生物学诊断方法 传统的结核菌耐药测定耗时长、及时性差，因此迫切需要新的、快速和有效的诊断方法，以防止耐多药结核病的蔓延。从20世纪90年代开始，分子生物学检测开始用于诊断结核，并以其快速、高效、灵敏、特异性好等优势逐渐得到认可，逐渐广泛的应用于MTB核酸检测以及耐药MTB检测中。

1.2.1 线性探针技术(LPAs) LPAs在标本中提取核酸DNA，以多重聚合酶链式反应(PCR)为原理，扩增目标基因后，将样本反向杂交到固定在膜上的一系列寡核苷酸探针上进行酶联免疫比色检测，能同时对H、利福平(RIF)耐药性进行检测。郭明日等[7]以MGIT960液体培养药敏为标准，LPAs对MTB异烟肼耐药性的灵敏度86.6%、特异度为96.1%、阳性预测值为92.1%、阴性预测值为93.5%。荟萃分析[8]显示，纳入74项研究中，LPAs在检测HR-TB中敏感性和特异性(95%可信区间)分别为90.2%(88.2～91.9)和99.2%(98.7～99.5)，其中的Genotype MTBDRplusV1在2008年已受到WHO的推荐及认可。

1.2.2 基因芯片技术 基因芯片技术依据分子杂交，同时将大量探针固定于支持物上，一次可以对大量样品进行检测和分析。根据抗结核药物的耐药基因，如katG、inhA等，利用芯片技术可将针对多种突变的探针固定到一张芯片上，只须一次杂交，即可获得某一菌株对常用抗结核药物的药敏结果。同时基因芯片技术能对MTB及非结核分枝杆菌进行菌种鉴定，可检测16种非结核分枝杆菌亚种。研究[9～12]显示，基因芯片法检测耐异烟肼MTB的灵敏度为66.7～81.91%，特异度为81～97.42%。

1.2.3 荧光PCR溶解曲线法 荧光PCR溶解曲线法检测DNA溶解温度(Tm)值的变化，耐药结核的基因突变导致DNA双链的结合力下降，导致相应的Tm值下降，根据Tm值检测出突变型与非突变型，荧光PCR溶解曲线法检测异烟肼耐药突变位点Kat G和inh A及ahp C，在PCR仪上即能完成，2～3 h可以获得检测结果。有高的灵敏度(80%～96.0%)及特异度(95.32%～100%)[13～16]。

2 HR-TB的治疗方法

HR-TB的发生频率高，对预后影响大，但该病治疗的研究仍很局限，对于HR-TB的治疗，选择的药物主要有大剂量异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类、链霉素等。以下将对国内外的现有研究情况及共识进行阐述：

2.1 利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 1998年英国胸科学会[17]、2010年及2014年WHO结核病管理指南[18,19]、2016年NICE临床指南均谨慎的建议：如果诊断HR-TB时已经开始治疗选用R-Z-E作为HR-TB治疗方案。因传统DST的时间局限，甚至无法进行异烟肼DST检测的情况下，常造成HR-TB的漏诊，而采用WHO推荐的标准方案(2HRZE/4HR)对HR-TB进行治疗。2016年Gegia等[20]对包括3 744例异烟肼耐药结核患者的19项队列研究和33项临床试验进行了荟萃分析，使用标准方案治疗HR-TB的失败率及复发率总和为15%(95%CI12～18)、获得性耐药率为3.6%(2～5)，而H敏感结核病患者中失败率及复发率总和为4%(3～5)、获得性耐药率为0.6%(0.3～0.9)。HR-TB的的标准化治疗降低了结核病治疗的有效性，可能促进了MDR-TB的流行。

2.2 大剂量异烟肼—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 Dooley等[21]发现，耐异烟肼MTB可能对Hh敏感，尽管Hh通常被认为对KatG突变株无效[22]，但在南非人群的临床研究中发现对HR-TB，用Hh治疗的KatG突变患者有更高的治疗成功率[23]，接受Hh与更快实现痰菌阴性有关[24]。我国江苏省连云港定点医院使用基因芯片法，发现12.2%的结核病例中仅出现inh A位点突变而不伴随kat G位点突变[25]，已有研究显示inh A基因突变MTB对高浓度异烟肼敏感[26]，推断Hh可以应用到inh A突变HR-TB。2016年WHO关于治疗耐多药结核病的指导方针建议采用9个月的“孟加拉国方案(Bangladesh regimen)”，其中包括双倍剂量的异烟肼(600 mg)[27]。由Katiyar等[24]进行的一项随机对照试验，将Hh(16～18 mg/kg)与正常剂量(5 mg/kg)或安慰剂进行比较，发现接受Hh治疗组的周围神经病变发生率明显升高，但肝毒性发生率没有明显差异。2019年中国防痨协会也指出初始HR-TB患者可选择Hh(600 mg/d)[28]。

2.3 链霉素—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 链霉素的使用曾受到国内外共识的认可，英国胸科学会于1998年建议，在开始治疗前诊断出HR-TB时，使用方案：2SRZE/7RE[17]，该建议在2016年NICE临床指南中仍被认可；中国防痨协会2009年耐药结核病化疗指南中推荐以RZS为核心[29]，2015年指出针对病变范围不广泛的初治HR-TB患者推荐3SRE/6RZE[30]。而前文中提及的Medea Gegia[20]等的Meta分析中，使用包含S的治疗方案在HR-TB治疗的失败率为6%(95%CI2～10)，复发率5%(95%CI2～8)获得性多药耐药率为3%(95%CI0～6)。Federica等[31]2018年进行的荟萃分析中与6个月或更长时间的(H)RZE进行相比，含S的标准化治疗方案不能提高治疗成功率。2018年WHO耐药结核管理指南中不推荐使用链霉素及其他静脉注射药物[1]。

2.4 氟喹诺酮类—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 WHO在2008年耐药结核病管理指南中针对病变广泛HR-TB患者以RZE为核心，增加左氧氟沙星(Lfx)；2015年中国防痨协会耐药结核病化学治疗指南[30]对于复治HR-TB患者、病变范围广泛的初治HR-TB患者以及不能耐受链霉素的HR-TB患者推荐使用9RZE+Lfx。2018年Federica等[31]的meta分析中，对比6个月或更长时间的(H)RZE，6个月或6个月以上的(H)RZE+FQS有更高的治疗成功率(aOR2.8，95%CI1.1～7.3)而病死率、获得性利福平耐药率无差别。在FQS的选择中，有研究显示，根据曲线下面积评估利福平降低了莫西沙星(Mfx)约30%的暴露量，相比其他氟喹诺酮类药物，Flx具有更好的安全性且药物的相互作用较少。2018年，赵春雨等对比含氧氟沙星(Ofx)及Lfx抗结核治疗方案的治疗效果，发现含Lfx治疗方案有效率为78.94%，痰转阴率为94.7%，Ofx组有效率及痰转阴率分别为65.78%、47.3%(P<0.05)。WHO在2018年最新的耐药结核管理指南中，谨慎的建议使用6RZE+Lfx作为治疗方案[1]；2019年中国防痨协会组织专家在《耐药结核病化学治疗指南中》建议HR-TB治疗强化期至少选择4种、继续期至少选择3种有效地一线抗结核药物，推荐治疗方案为6～9 RZE+Lfx[28]。

综上所述，HR-TB具有高发生率，对预后影响大，是终止结核战略的关键，早期发现该病依赖于基因芯片法、线性探针测定法等快速诊断方法的推广、使用，最佳治疗方案的确定，仍需要大量的临床研究。相信随着医务人员对该病的认识加深、诊疗技术的不断进步及后续试验的进行，一定能找到HR-TB的最佳诊断方法及治疗方案。