胸水中尾加压素Ⅱ检测在肿瘤性、结核性胸腔积液鉴别诊断中的应用

谢平，白茹，陈彩萍，何玉，杨雪，赵晖，刘亮明

1南京医科大学上海松江临床医学院，上海201600；2上海市松江医中心医院

胸腔积液病鉴别比较困难，尤其是肿瘤性胸腔积液(MPE)和结核性胸腔积液(TPE)。MPE原因很多，产生机制是肿瘤细胞侵犯胸膜导致胸水渗出，或原发疾病胸膜间皮瘤引起胸腔积液[1]，病情进展快，预后差，病死率高。TPE由结核分枝杆菌侵犯胸膜或刺激机体引起迟发型超敏反应所致，及早抗结核治疗可临床治愈，预后较好。由于MPE和TPE的治疗及预后截然不同，尽快明确病因诊断是提高治疗效果和改善预后的关键；但因两者在临床症状、体征、胸部影像学及胸水常规检查等方面存在相似性，故较难鉴别[2]。因此，寻找简便易行的指标以利于这两种胸腔积液的鉴别诊断一直是临床研究的重点。尾加压素Ⅱ(UⅡ)是一种生长抑素样的环状小肽，其有血管收缩活性。UⅡ在心血管、肾脏、内分泌系统、消化系统等器官系统中分布广泛，有广泛的生物学活性。UⅡ还存在于多种肿瘤组织中，如肝癌、前列腺癌、乳腺癌等组织中均表达十分显著。研究[3]显示，UⅡ有促进肿瘤细胞增殖、运动和侵袭的作用，参与了多种肿瘤疾病的发生发展。鉴于UⅡ有促进肿瘤疾病发展的作用，我们认为UⅡ可能在MPE和TPE胸水中存在差异。本研究采用酶联免疫吸附法检测MPE及TPE胸水中UⅡ，并绘制ROC曲线分析UⅡ鉴别诊断两种疾病的价值，以期为两病的鉴别诊断寻找新的、简便的生物学指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月～2018年9月南京医科大学上海松江临床医学院收治的MPE患者30例(MPE组)，男16例，女14例；年龄(51.60±12.46)岁；原发性肺癌24例、胸膜间皮瘤2例，乳腺癌2例，淋巴瘤1例，纵膈肿瘤1例。TPE患者50例(TPE组)，男28例，女22例；年龄(44.42±15.34)岁；20例痰涂片抗酸杆菌阳性或痰培养阳性，确诊2例(胸水涂片中找见抗酸杆菌)。纳入标准：①恶性胸腔积液：在胸水脱落细胞中找见恶性肿瘤细胞和(或)胸膜病理活检确诊为恶性病变。②TPE：参照最新版肺结核诊断中结核性胸膜炎诊断标准(WS288-2017)[4],即有结核病的相关临床症状、胸水为渗出性、腺苷脱氨酶(ADA)升高(结合本地区采用ADA>45 IU/L)，并符合下列任意一项者：a.PPD试验阳性或强阳性；b.IGRA检测结果阳性者；c.结核分枝杆菌抗体检测结果阳性者。确诊患者：胸水中找见抗酸杆菌或胸膜病理学检查为结核病变者。纳入TPE患者经正规抗痨治疗随访2月胸水均明显吸收。排除标准：a.在入院前3个月内曾接受任何有创性胸膜腔检查和(或)治疗，或罹患胸部外伤者；b.曾接受过任何抗肿瘤或抗结核治疗的患者；c.使用过糖皮质激素、非甾体抗炎药或免疫抑制剂者；d.并发其他免疫系统性疾病的患者；e.胸腔积液病因诊断不明确者。研究符合国家卫生部医学伦理学要求，并经过患者知情同意。

1.2 胸水中UⅡ检测方法 所有患者于入院后24 h内，采用标准胸腔穿刺术抽取胸腔积液，留取新鲜胸水10 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测各组胸水中UⅡ，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

MPE、TPE患者胸水中UⅡ水平比较 MPE、TPE患者胸水中UⅡ水平分别为(24.906±22.427)、(8.525±8.214)ng/mL，两者比较，P<0.05。鉴别诊断MPE和TPE的UⅡ最佳截点为12.635 ng/mL，曲线下面积为0.779(95%CI：0.672～0.886)，灵敏度为63.3%，特异度为86%，阳性预测值为70.37%，阴性预测值为79.24%，正确诊断MPE 19例，TPE 42例，准确度为76.25%。

3 讨论

胸腔积液在临床上较为常见，但病因却很难明确，尤其是良恶性胸腔积液之间的鉴别。根据Light标准，胸腔积液通常分为渗出液和漏出液，而结核病和肿瘤是渗出性胸腔积液的两大最常见原因[5]。MPE多由转移性肿瘤所致，提示疾病进展晚期，预后不佳。据统计，MPE患者的中位生存期仅3～12个月[6]。大多数国际指南认为MPE诊断的金标准为胸膜活检，但由于其为有创性检查，故在临床应用上受到一定限制。胸水脱落细胞学检查则方便快捷且无创，但其敏感性较低。其他生物学指标如CEA、CA125，端粒酶、血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等同样也存在敏感性和特异性不足而难以以满足临床需要。TPE患者经积极抗结核治疗可临床治愈，预后较好，然而临床确诊困难，常导致延迟诊断。TPE诊断的金标准是胸水中找到结核分枝杆菌，但胸水中结核分枝杆菌培养阳性率<40%[7]，且培养周期长，因此不利于临床诊断和治疗。近年的研究发现，腺苷脱氨酶(ADA)被认为是有较高诊断价值的指标之一，但胸水中ADA的水平与患者年龄呈显著负相关[8]。一些其他生物学标志物如IL-27和IL-33需要联合ADA来提高诊断的灵敏度和特异度[9,10]。由于TPE和MPE预后及治疗截然不同，而采用现有方法较难早期对MPE和TPE做出明确诊断，进而延误治疗，因此寻找简便易行的指标以利于这两种胸腔积液的鉴别诊断是当务之急。

UⅡ最初是Bern于1985年自硬骨鱼的脊髓尾部神经分泌系统分离出来的一种生长抑素样环肽，其缩血管效应比内皮素强16倍[11]。后来人们又分别于不同种类动物体内发现了UⅡ的存在。人类UⅡ由一种11个氨基酸组成的多肽，近年来UⅡ已成功从人体中克隆出来。1999年Ames等首次证实人体内有UⅡ特异性受体-G蛋白偶联受体(GPR14，UT)的存在，其主要分布于心血管系统中。UⅡ的生物学作用是通过UT介导的。研究表明，UⅡ/UT系统参与调节血管张力[12]，诱导心肌肥厚和纤维化[13]，调节炎症反应[14]，参与肺动脉高压形成[15]，并诱导胰岛素抵抗[16]。因此，UⅡ系统与多种病理生理状态有关，包括动脉粥样硬化、心力衰竭、高血压、子痫前期、糖尿病、肾脏和肝脏疾病、静脉曲张出血、溃疡以及心理和神经疾病[17]。近年研究表明，UⅡ还具有明显的促细胞增殖效应，对多种细胞有较强的促进有丝分裂、抑制凋亡等作用，与肿瘤的发生、发展和转移密切相关[3]。基于UⅡ的这种生物学效应，本课题旨在研究UⅡ在MPE和TPE患者胸水中的表达及在两者疾病中的鉴别诊断价值。研究结果显示，MPE组患者胸水中UⅡ水平明显升高，提示UⅡ在MPE发生中起重要作用，检测胸水中UⅡ水平有助于MPE与TPE的鉴别诊断。在临床上，恶性胸腔积液大多是由其他肿瘤转移所致，而肿瘤细胞的迁移和侵袭是肿瘤转移的两个重要因素。有研究证实，UⅡ可以刺激多种恶性肿瘤细胞的迁移和侵袭[18]。UT可通过NADPH氧化酶衍生的ROS和JNK磷酸化介导促进癌细胞趋化迁移[19]。有研究显示UT受体在人类结肠癌细胞中表达较正常人高8倍，使用特定UT受体拮抗剂后可抑制大约50%结肠癌细胞的运动和侵袭[20]。UⅡ还参与调节膀胱癌[21]、前列腺癌[22]、肝癌[23]等多种肿瘤细胞的运动和侵袭。此外，UⅡ还可促进细胞增殖。UⅡ促增殖作用与其刺激胞浆内Ca2+浓度升高密切相关。在糖尿病肾病动物模型中，UⅡ可通过诱导储存型Ca2+进入肾小球系膜细胞，促进肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质蛋白的产生[24]。本研究显示，MPE患者胸水中UⅡ水平明显升高，鉴别MPE和TPE中UⅡ水平的最佳截点为12.635 ng/mL，曲线下面积为0.779(95%CI0.672～0.886)，灵敏度为63.3%，特异度为86%，阳性预测值为70.37%，阴性预测值为79.24%，准确度为76.25%。

总之，MPE患者胸水中UⅡ水平高于TPE患者，检测胸水中UII指标有助于MPE和TPE的鉴别诊断。