益气养阴活血法治疗糖尿病肾病理论探究*

2020-12-29田娟娟周欣欣刘晓渊石玉士刘建春郭文娟姜维佳马存根张红珍

陕西中医 2020年12期

田娟娟，陈强，周欣欣，刘晓渊，石玉士，刘建春，郭文娟，姜维佳，马存根，2，张红珍△

1.山西中医药大学(太原 030619)；2.大同大学脑科学研究所(大同 037009)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是与1型和2型糖尿病相关的常见微血管并发症,是终末期肾脏疾病(End stage renal disease,ESRD)的最常见原因。目前我国约有2千万人罹患糖尿病，2型约占90%左右。无论1型糖尿病或者2型患者，其中约30%～40%会发生肾病损害。DN是现代医学病名，是由糖尿病(Diabetes mellitus，DM)继发的肾脏损害，蛋白尿是DN的标志[1]。主要临床表现是不同时期产生程度不同的尿蛋白、肾功能进行性减退及伴随有糖尿病视网膜病变。现代医学对于DN的治疗按不同病期主要是控制血糖血压血脂，肾素-血管紧张素系统阻断剂(Renin-angiotensin system blocking-agent,RASB)等搭配饮食疗法，降低蛋白尿,减缓了DN的进展速度，但难以防止疾病的进展和恶化，病变仍呈进行性发展，直至发展为ESRD[2]，最终要采用ESRD的替代疗法及肾移植，费用高，不良反应多，后期治疗效果不理想，患者依从性也较差。

中医对本症的描述，可归于“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。尽管中医各家对其病因病机的认识不同，但较为公认的观点是疾病的主要病机是本虚标实、虚实夹杂，即源于本病积年沉疴、耗伤气血阴阳，终致阴阳虚竭失衡本虚之证，瘀、毒、痰、浊等标实之候。临床实践及实验室研究均发现，以黄芪、大黄为主的中药复方在降糖的同时，通过益气养阴、活血化瘀对DN发生的诸多环节都有抑制拮抗作用，可延缓并发症的发生。因此，益气养阴活血法被作为DN治疗的法则。

1 阴虚气虚血瘀是DN的基本病因病机

1.1 气血在生理病理上密切相关《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”，指出了气血是人体生命的本源，即人体一切生命活动，皆赖气的温煦和血的濡养。从生理上讲，“气”“血”均是脾胃化生的水谷精微与肺吸入的清气气化而成，血行脉中，气行脉外。因二者从一源化生，生理上既独立存在，又可相互资生、转化，相互为用。从病理上讲，二者相互影响，常表现为气血同病，故治疗上采取“泻其有余，补其不足”的原则，使气正血平，气血和调。历代医家重视疾病的发生与气血的关系,《黄帝内经》曰：“气血充盈，百病不生；气血失和，百病乃变化而生”。《医林改错》曰：“治病之要诀，在明气血”。气血失调是百病丛生的根本源由。

1.2 阴虚是DN发病的始动因素《临证指南医案》中叶天士指出：“三消之症……不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”。本病与饮食不节、情志不遂、五脏柔弱有关，初见阴虚不能制约阳气，出现阳热偏胜，必伤津灼液，暗耗真阴，阴虚生燥，燥使热甚，热耗阴伤，如此循环互为因果。病情深浅涉及脏腑不同，呈现出不同的临床症状。病变早期，以阴虚阳热亢盛，气化太过为病机，损及肺、脾(胃)、肾三脏阴气，上灼肺津下耗肾阴，以虚热之像为表现，见烦渴多饮，消谷善饥，神形消瘦，甚至出现肾的摄纳之力减弱，可见多尿、频数。王暴魁教授[2]认为消渴病患者长期处于高糖状态，使机体阴阳失衡，阴虚阳盛，燥热内生，血热内灼，血热日久，损伤肾络或迫血妄行，致肾脏血流动力学改变，表现出早期DN的高滤过、高灌注现象。阴虚燥热是DN的源头。

1.3 气虚是DN早期的发病基础 DN是继阴虚之后，阴损则气弱，本元虚损，而呈现气虚的征象。张景岳《类经》曰：“邪必因虚而入”，说的就是“虚”是各种病邪因素侵犯机体致病的内在依据。正气不足致三焦气化受阻，导致气机升降无序、水液清浊逆乱，痰、湿、瘀、浊毒等有形之邪蓄积为患，既可导致各种并发症的衍生，又可加重正气耗伤，使病情缠绵难愈。气虚是DN早期病变基础，又有在肺、在脾、在肾之不同。

肺为水之上源，肺气的盛衰直接影响其宣肃功能，若肺气不足，水道不通，不能布散水液，管摄水津，水津敷布外不达肌肤，不能濡养肌表表现为皮肤干燥或者盈溢肌肤而为水肿或直驱下行则见蛋白尿、小便频多，内不养五脏致百病渐生。脾司运化主升清，升清可布津，胃司受纳主降浊，降浊则输液，二者同居中州，乃气机升降之枢，掌管人体重要生理活动。脾失健运，气机逆乱，脾虚运化升清失职，津液无以输布上奉心肺则见上焦消渴证；无权下摄精微可见蛋白尿。肾为先天之本，又为胃之关，主水液代谢，为津液气化排泄之门户；主封藏肾精、肾气，是体内正气的重要来源。消渴日久，病损于肾，久病必虚，肾虚气化失司，开阖无序则水液代谢紊乱，可见尿多而频；气化不利留滞肌肤而为水肿；精关开多合少，精微下泄而见尿浊。沈丕安教授[3]认为DN基本病机为气阴两虚，气阴经久亏损，伤及肺、脾、肾根本，又阴损及阳，脾肾阳虚，水湿、瘀血、浊毒等标实产生，又可进一步加重本虚程度。因此，可认为DN的发生与气虚关系密切，是其发病的基础。

1.4 血瘀是DN的病机核心 DN为慢性终身性疾病，病程长，加上易并发微血管病变，必会产生血瘀，即为久病必瘀。早期阴津亏少，脉道涸涩，血行迟缓而瘀；阴虚火炽，或迫血妄行，血溢脉外成为离经之瘀血，或血受热凝聚成块，顽固难化阻于脉道而结瘀。中期气虚无力鼓动血流，加之血液处于高凝状态，血液浓缩黏稠，血行迟缓成瘀。晚期阴损及阳，阳虚无以温煦脉络，寒凝为瘀与邪毒互结，脉道艰涩难以疏通，微循环障碍，血行缓慢而留瘀。于世家教授[4]认为由最初的阴虚热盛到气阴两虚至阴阳失衡是DM病机的动态演变规律，DN作为DM病久而继发之病,病机必然是上述病机演变基础上的新变化，这一核心变化就是“瘀血内阻”，并且纵贯于DN病程始终。可见瘀血一旦形成，瘀阻肾络，顽固难解，络脉不通，病情进展甚速，致使本病迁延难愈，变证频生。

正如《糖尿病肾病中医防治指南(2011年)》[5]中指出，DN以气阴两虚为始，瘀血内结贯穿全病程，“血不利则为水”血阻络脉，加重水液代谢障碍，继发痰、湿、热、毒兼夹为病。详探DN的发病机理，只有正确把握其以阴虚为发病始动，气虚为发病基础，血瘀是发病中心环节的病因病机，动态辨证，才能针对疾病不同的证候特点对症下药，为治疗DN提供充分依据。

2 益气养阴活血法是治疗糖尿病肾病的基本方法

DN始为阴虚燥热，继而气阴两虚。气不足则血行无力，血流缓慢而成瘀；阴虚血热浓缩黏滞碍血，瘀阻肾络。针对该病“因虚致瘀”，临床治法上贯穿于其防治始末的是补益气阴、活血化瘀法，即采用益气养阴活血法，并结合患者的具体证候配以相应治法。

2.1 健脾补肾法 DN发病的根本症结在于肾脏虚损，脾胃气衰。两脏在生理上表现相互资生，相得益彰；病理上彼此影响，一损俱损，一衰同衰，互为因果。治疗应当调理脾胃，顾护肾气，保摄阴阳，使阴阳相济，气血和顺。阎晓萍教授[6]认为脾失散精、浊毒损肾是DN的重要病机，临证中重视补脾运精，以助精微正化，免生浊毒，以防浊毒内蕴，损伤肾络，以健脾补肾汤为经验方，将升脾气、调枢机、化湿浊、固肾精作为医治DN的常法，以复脾之运化升清、肾之气化藏精功能，以求根本治之。冯珍凤等[7]治疗早中期DN患者时，谨守脾肾亏虚为其主要病机，应用经验方健脾益肾清化汤，旨在健脾益肾，兼以清热祛湿、化瘀通络，显示出“标本兼治”的中医思维，治疗4个月后患者血糖监测均在正常范围，尿糖、尿蛋白呈阴性。刘文峰教授[8]在本病脾肾亏虚、浊邪内阻的病机基础上，配方用药时注重中药降糖、保护肾功能等现代药理学作用，自拟八仙保肾汤意在益气健脾，培补肾元，清热通络，泻浊解毒，对DN早期精微渗漏于下，或尿蛋白的患者尤为适用，通常2个月后患者病情好转，尿蛋白转阴。

2.2 清热利湿法 DN继发于高血糖黏滞状态，气郁、热盛、湿停诸邪相合，胶着难解，气机壅塞致瘀，瘀血又可生热，加重湿热内蕴、瘀血内生，二者互结内阻使病情复杂，变证频生。明代医家吴昆在《医方考》中说：“下焦之病，责于湿热。”指出湿热是致下焦疾病的关键病邪，又因肾居下焦，湿热趋下，极易损伤肾络[9]。王素芹[10]在治疗DN气阴两虚、湿热蕴结证的患者时，遵循病证相结合、扶正同时兼顾祛邪、重视顾护胃气等治疗原则，谨守本虚标实的病机，创立了九味护肾方，以其益气养阴，清热利湿，化瘀降浊的功效，使患者湿热去，浊瘀通，尿微量白蛋白得到控制。巩民刚等[11]认为湿热、瘀血互结是造成DN蛋白尿持续泄漏的主因，在治疗气阴两虚、湿热内蕴型的DN患者时，主张以治标祛邪为主，辅以养阴扶正固本，体现出注重整体，突出局部的治疗观点，整个疗程清热祛湿中加用搜风通络、破结祛瘀药，佐以补肾养阴，兼顾标本，使经络气机畅达，邪祛正复，在消除蛋白尿的治疗中收效甚佳，对血脂的改善亦有一定作用。这与刘宝厚教授认为的“湿热不去，蛋白不消”的理论统一[12]。

2.3 温阳利水法 DN患者病程较长，随着糖尿病病程的转移，遵循阴虚热盛-气阴两虚-阴阳两虚的转化趋势，阴阳两虚是其基本发展方向。脾阳虚则阴寒内生，失于温运，运化水湿功能不济，肾阳虚则阳不化气，气化蒸腾功能减弱，水液不化积聚又致气机阻滞，血行滞缓加重水肿。在临床治疗中要以益气温阳、利水通络为主，辅以滋阴，使阳得阴复，阴阳平衡，全面调节机体。张茂平教授针对DN后期脏腑虚损，水湿壅遏经隧，内阻水道，外溢肌肤发为水肿的患者，遵循“从辛温论治肾性水肿，以通为用”的独特学术思想，强调在治疗肾性水肿时贵在开通玄府而不一味的清利，重在活血通络利水而不单是泻下，常选用金匮肾气丸加减、真武汤合五苓散加减、当归四逆汤合吴茱萸汤加减等方药温阳通络，开玄利水，温肾健脾，可明显延缓DN发展进程，促进肾脏修复[13]。熊晓东等[14]认为DN病变后期机体因有“气虚及阳、阴损及阳”逐步呈现阴竭阳衰之态，日久蕴浊成毒瘀滞肾络的特点，提出运用“温阳降浊通络法”旨在温阳化浊，活血通络，祛其滞碍气机血运之物，使气机调达，阴阳平复，在治疗DN的中后期病变,降低蛋白尿疗效较好。

2.4 解毒降浊法由于DN日久，脾肾衰败，气不帅血，痰湿水浊不行，湿浊瘀血化毒，邪毒盘踞，病理产物遂成致病毒素，瘀滞肾络伤及肾体，加速肾脏衰竭。另外，因脾肾虚衰，升降开阖失调致气机逆乱，浊毒不从下窍而出，或上犯心肺蒙蔽心窍，症见神昏嗜睡甚则昏迷谵妄，或上逆脾胃升清降浊无序，症见呕恶纳呆。梁晓春提出DN的主要病机可概括为“虚、瘀、浊、毒”,其中脾肾两虚为发病根本,瘀阻肾络和浊毒内蕴是促发因素，以补益脾肾、活血解毒泄浊立法，标本兼治，精确辨证，在规范治疗基础上，配合自拟补益脾肾、活血泄浊方治疗1例诊断为DN、慢性肾功能衰竭(氮质血症期)及糖尿病视网膜病变Ⅳ期的患者，规律随诊13年余，病情不仅没有进展恶化，而且在逐渐改善，除了肾功能外，其糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等糖尿病微血管并发症亦得到了明显改善[15]。倪青教授认为本病基本病机是脾肾两虚,痰瘀互结,总结提出“四因治立、病证结合”的临证思路,提倡在临床上要认识到病机的动态演变及整个DN病理变化过程正虚和邪实都是在不断加重,在不同时期当分清标本缓急予以施治[16]。当肾病发展到终末期浊毒瘀血内阻，甚者浊毒上扰出现呕恶，此时恢复脾脏升清降浊，肾脏开阖泌浊的功能显得至关重要，在化瘀通络的同时需重视化痰降浊，故倪青教授临床中常用藿朴夏苓汤、三仁汤、调胃承气汤等加减通过醒脾降浊，宣通三焦，通腑解毒等治疗DNⅤ期患者，可以减少体内浊毒蓄积，获得良好的治疗作用，肾功能得到较好恢复。