达雷妥尤治疗多发性骨髓瘤的作用机制、耐药机制、用药方案研究进展

张梦芸，张燕

1贵州医科大学，贵阳 550004；2贵州医科大学附属医院

多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞性恶性肿瘤，是血液系统第二大常见恶性肿瘤，过去十几年MM患者生存率显著提高，大部分原因是由于新的治疗方法和造血干细胞移植的引入[1]。达雷妥尤是一种人源化抗CD38IgG-κ单克隆抗体，其治疗MM的作用机制包括Fc依赖性免疫效应机制(CDC、ADCC、ADCP)、直接凋亡活性和通过清除CD38+免疫抑制细胞的免疫调节作用。达雷妥尤的耐药机制可能与CD38、CD55、CD59的表达水平及NK细胞活性相关。当达雷妥尤与免疫调节剂(IMiDs)或蛋白酶体抑制剂(PIs)联合使用时，复发/难治性或新诊断的的MM患者可以获得深度缓解和延长无进展生存期。本文就其治疗MM的作用机制、耐药机制、用药方案研究进展情况作一综述。

1 达雷妥尤治疗MM的作用机制

CD38是一种具有外酶活性的跨膜糖蛋白，在骨髓瘤细胞上高表达，在正常淋巴细胞、骨髓细胞和一些非造血组织中表达水平较低[2]。CD38也是一种受体和黏附分子，其在骨髓瘤细胞上的高表达使其成为骨髓瘤治疗的重要靶点。达雷妥尤通过CDC、ADCC、ADCP、Fc介导的交联直接诱导细胞凋亡杀死骨髓瘤细胞[3,4]。Fcγ受体(FcγR)由结合同一IgGFc段的激活和抑制型受体构成。在CDC过程中，C1q(补体途径的第一个组成部分)与达雷妥尤Fc段(IgGFc段)的结合启动补体激活途径并产生级联效应，导致肿瘤细胞死亡。补体激活可导致补体成分如C3a和C5a的产生，C5a增加激活型FcγR的表达，同时降低抑制型FcγR的表达，从而提高效应细胞的吞噬能力，这表明补体和FcγR系统在清除肿瘤细胞方面可能存在协同作用[5～7]。Nijhof等[8]发现，自然杀伤(NK)细胞的耗竭显著降低了达雷妥尤通过ADCC杀死MM细胞的能力，效应细胞介导的骨髓瘤细胞溶解是达雷妥尤的有效杀伤机制。当FcγR与CD38靶向抗体的Fc段结合时，NK细胞释放包括颗粒酶和穿孔素在内的毒性蛋白，从而杀死靶细胞。吞噬作用有助于CD38靶向抗的抗肿瘤活性。巨噬细胞介导的吞噬作用是通过抗体调理肿瘤细胞激活FcγRs(存在于单核细胞和巨噬细胞上)发生的，进一步导致靶细胞的内化和降解。巨噬细胞能快速而连续地吞噬达雷妥尤包被的肿瘤细胞，这表明ADCP是达雷妥尤的有效抗肿瘤机制[3]。达雷妥尤还通过清除CD38+免疫抑制细胞(如调节T细胞、调节B细胞和髓源性抑制细胞而具有免疫调节作用[9～11]。达雷妥尤治疗开始后辅助性T细胞、细胞毒性T细胞和功能反应性T细胞的增加可能与骨髓微环境中这些免疫抑制细胞的耗竭相关[9]。表明达雷妥尤治疗可以改善宿主的抗肿瘤免疫反应。

2 达雷妥尤治疗MM的耐药机制

达雷妥尤耐药的机制尚不清楚，可能与骨髓瘤细胞表面CD38低表达相关。之前研究表明，CD38在MM细胞上的表达水平与达雷妥尤介导的ADCC和CDC有关[12]。此外，达雷妥尤耐药可能与MM细胞上补体抑制蛋白CD55和CD59的上调相关[13]。CD38在NK细胞上高表达，但NK细胞在达雷妥尤输注后迅速下降；可能反映了效应细胞介导的肿瘤细胞杀伤受损，这可能是达雷妥尤耐药的另一个解释[14,15]。达雷妥尤其他的耐药机制可能与骨髓微环境通过上调抗凋亡分子(如Survivin及Mcl-1)，保护MM细胞免受CD38抗体诱导的ADCC影响相关[16]。一些研究团体评估了通过增加CD38、降低CD55和CD59的表达水平及增加NK细胞活性的药物来改善达雷妥尤疗效。全反式维甲酸(ATRA)与维甲酸受体的结合上调了MM细胞CD38表达，降低了CD55和CD59表达，从而显著改善达雷妥尤介导的CDC及ADCC，但CDC作用改善更明显，可能与ATRA介导的CD55和CD59的降低可改善CDC，但不能改善ADCC相关[17,18]。组蛋白脱乙酰酶抑制剂panobinostat诱导表观遗传修饰，导致CD38表达增强，这改善达雷妥尤介导的ADCC作用。但CDC作用并没有增强，这可能与CD55和CD59表达增加相关[19]。IMiDs诱导NK细胞活化，增强达雷妥尤介导的ADCC，促进巨噬细胞的抗瘤活性和增强ADCP。对其作用方式和耐药机制的进一步了解，使得基于CD38的联合疗法设计更加合理，有助于进一步改善MM患者的预后。

3 达雷妥尤治疗MM的用药方案

3.1 达雷妥尤的单药用药方案 研究[20,21]发现，达雷妥尤在2015年被美国食品和药品监督管理局(FDA)及2016年被欧洲药物管理局(EMA)批准为复发/难治性多发性骨髓瘤(RRMM)的单药治疗。两项单药治疗研究的综合分析显示，接受16 mg/kg达雷妥尤治疗的148例患者中，单药治疗的总有效率(ORR)为31.1%(完全缓解4.7%及非常好的部分缓解8.8%)，中位无进展生存期(PFS)为4.0个月，中位总生存期(OS)为20.1个月。药代动力学研究[22]表明，目前16 mg/kg达雷妥尤给药方案导致大多数患者快速而持续的靶点饱和，具有可管理的毒性特征，约一半患者出现输液反应。为了缩短输液时间，降低输液相关不良反应，目前正在研究达雷妥尤皮下制剂(1 800 mg达雷妥尤与2 000 U/mL重组人透明质酸酶PH20联合制剂])。根据COLUMBA研究[23]，皮下注射达雷妥尤在疗效(总缓解率)和药代动力学(最大谷浓度)方面不亚于静脉注射，在RRMM患者中具有更好的安全性，且两组间的反应深度(≥VGPR)和PFS率相似。皮下注射达雷妥尤出现输液相关反应的患者比例明显低于静脉注射，且给药时间明显缩短。最常见的输液相关反应是寒战、发热和呼吸困难，这些反应大多发生在第一次输液时，第二次输液时发生率下降。输液反应可以通过输注前和输注后的药物进行管理，这些药物包括抗组胺药、皮质类固醇和对乙酰氨基酚。

3.2 达雷妥尤的联合用药方案 临床前研究表明，当IMiDs或PIs联合CD38靶向抗体时，抗肿瘤活性增强[8,24]。Ⅲ期临床试验证明，以达雷妥尤为基础的联合治疗可以显著降低50%以上的疾病进展或死亡风险，并在RRMM和新诊断的多发性骨髓瘤(NDMM)中诱导快速、深入和持久的反应，包括微小残留病(MRD)阴性[25～27]。

3.2.1 达雷妥尤+来那度胺+地塞米松(DRd)及达雷妥尤+硼替佐米+地塞米松(DVd)方案 随机Ⅲ期试验POLLUX[28]和CASTOR[29]分别评估了接受过1种或多种既往治疗的RRMM患者再接受DRd或DVd与Rd/Vd，POLLUX 3期试验(中位随访13.5个月)显示，与接受Rd治疗患者比较，DRd可降低疾病进展或死亡的风险63%[28]，增加MRD的阴性率，改善PFS[30]；CASTOR试验结果显示，与Vd组相比，DVd可改善PFS，将疾病进展或死亡风险降低61%，提高ORR[29]，增加MRD阴性率[30]。根据以上试验结果可知，在Rd或Vd中加入达雷妥尤可显著改善临床疗效(ORR、MRD阴性率、PFS)。基于这些结果，FDA和EMA均批准DRd和DVd用于治疗接受过至少一个既往治疗方案的MM患者。在最新更新的POLLUX[31]及CASTOR[32]研究中，中位随访分别为44.3个月和47个月后，与对照组相比，含Dara组的三联治疗中位PFS仍然显著延长(DRd组中位PFS未达到和 Rd组19.6个月；DVd组中位PFS 27个月和 Vd组7.9个月)、 ORR、≥VGPR(至少非常好的部分缓解)、≥CR(至少完全缓解)和MRD阴性率都明显提高，且没有新的安全问题出现。这些数据支持首次复发后RRMM患者使用DRd和DVd治疗方案可提供最大的临床疗效。

3.2.2 达雷妥尤+泊马度胺+地塞米松(DPd)方案 为了改善Pd方案的疗效，Chari等[33]在RRMM患者Pd治疗方案中添加达雷妥尤，结果显示ORR为60%，中位随访13.1个月，中位PFS为8.8个月，中位OS为17.5个月，估计的12个月生存率为66%。除了中性粒细胞减少发生增加外，DPd方案的安全性与Pd相似。因为这项研究表明，达雷妥尤可以安全地加入Pd治疗方案中，并且联合用药能在接受强化预处理治疗的患者群体中引起快速、深而持久的反应，FDA批准达雷妥尤联合Pd用于治疗既往至少接受过两种治疗方案(包括来那度胺和PIs)的MM患者。

3.2.3 达雷妥尤+硼替佐米+美法仑+强的松(DVMP)方案 在NDMM且不适合移植的患者中，根据ALCYONE试验结果可知，相较于VMP方案，DVMP组具有更高的ORR(91%和74%)及≥VGPR率(71%和50%)，可将疾病进展或死亡风险降低50%[26]。2019年美国血液学会(ASH)更新数据显示，DVMP组中位PFS达到36.4个月，VMP组中位PFS为19.3个月，这意味着疾病进展或死亡风险降低了57%[34]。在DVMP治疗的患者中，最常见的不良反应为上呼吸道感染、输液反应和周围水肿，≥20%患者出现治疗相关的3/4级血液学异常为淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少[26]。

3.2.4 达雷妥尤+来那度胺+地塞米松(DRd)方案 MAIA试验[25]是另一项Ⅲ期试验，该试验涉及737例NDMM患者，这些患者由于高龄(65岁以上)或共存条件而被认为不符合移植条件；将这些患者随机分为接受DRd组(n=368)或Rd组(n=369)；治疗一直持续到病情恶化或出现不可耐受的不良反应；结果显示DRd组具有更高的≥VGPR(79%和53%)和≥CR(48%和25%)；在接近2.5年的中位随访中，DRd组中位PFS未达到，而Rd组中位PFS为31.9个月，疾病进展或死亡的危险比(PD/D)为0.56(P<0.001)。MAIA的结果支持DRd三联疗法作为一种新的治疗方案，用于治疗不适合移植的MM患者。然而，Dara组感染和白细胞减少的发生率均较高[25]。最常见的3级或4级不良反应为中性粒细胞减少、贫血、淋巴细胞减少以及肺炎[25]。因此，应定期监测血细胞计数及患者因中性粒细胞减少症而出现感染迹象，必要时可能需要延迟达雷妥尤使用。

3.2.5 达雷妥尤+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松(DVTD)方案 CASSIOPEIA实验[35]研究了在VTd三联治疗(VTd 和 DVTd)中添加达雷妥尤的价值，该研究从111个欧洲地区招收了1 000多例符合自体移植条件的NDMM患者，并随机分为VTd组与DVTd组，这项研究招募了15%左右的高危患者和10%左右的ECOG 2期患者，移植后使用相同的诱导方案进行两个周期的巩固治疗，主要终点为严格意义的完全缓解率(sCR)，次要终点为MRD阴性、PFS和OS。本试验第一部分的结果显示移植后100天DVTd组的sCR为29%，而VTd组为20%(P=0.001 0)。此外，与对照组相比，DVTd组有更高的≥CR(39%和26%)和MRD阴性(64%和44%，P<0.000 1)。DVTd组反应深度增加，疾病进展或死亡风险降低53%(HR=0.47，P<0.000 1)。这项研究最终导致FDA于2019年9月批准了NDMM的DVTD方案。

3.2.6 达雷妥尤+卡非佐米+地塞米松米(DKd)方案 CANDOR试验[36]评估了既往接受1～3个治疗方案治疗后RRMM患者使用DKd与Kd的疗效。主要终点是PFS，次要终点包括ORR、OS及MRD。根据第三阶段CANDOR实验结果可知，中位随访16.9个月(DKd)和16.3个月(Kd)后达到PFS。与Kd组相比，DKd组改善中位PFS(未达到和15.8个月)，提高≥CR(29%和10%)和ORR(84%和75%，P=0.004 0)。12个月时，DKd组患者的MRD阴性率是Kd组的10倍(12.5%和1.3%，P<0.000 1)。这个研究结果表明，与Kd相比，DKd显著提高了RRMM患者PFS及应答率，导致导致疾病进展或死亡的风险降低37%(HR 0.63，95%CI为0.46～0.8，P=0.001 4)。对于既往接受过1～3个治疗方案的RRMM患者(尤其是曾经接受来那度胺及硼替佐米治疗的患者)，DKd是一个有希望的治疗方案。另一项1b期研究也表明，对于既往接受1～3个治疗方案(包括硼替佐米和一种免疫调节药物)治疗后的RRMM患者，与Kd方案相比，DKd方案具有良好的耐受性和诱导的深而持久反应。最常见的3/4级治疗相关的不良反应是血小板减少、淋巴细胞减少、贫血和中性粒细胞减少[37]。

3.2.7 达雷妥尤+来那度胺+硼替佐米+地塞米松(DRVd)方案 一项随机2期试验(GRIFFIN)评估了DRVd与RVd在适合自体造血干细胞移植的NDMM患者中的疗效，主要终点是sCR率，而次要终点是ORR和其他反应深度水平(≥VGPR、CR和MRD-5阴性)。在近2年的中位随访后(n=207)，造血干细胞移植巩固治疗结束后DRVd与RVd的sCR率分别为42%和32%(P=0.068)[38]。随着随访时间的延长(中位随访时间为22.1个月)，反应深度持续加深；DRVd的sCR率提高至62.6%，RVd率提高至45.4%，24个月PFS分别为95.8%(DRVd)和89.8%(RVd)，意向治疗人群中DRVd组与RVd组MRD阴性率分别为51.0%和20.4%(P<0.000 1)。DRVd组更常见的是3/4级血液不良事件。提示，达雷妥尤联合RVd诱导、巩固和改善了适合移植的NDMM患者的反应深度，且没有有新的安全问题产生。

综上所述，达雷妥尤具有的Fc依赖性免疫效应机制(CDC、ADCC、ADCP)、直接凋亡活性和通过清除CD38+免疫抑制细胞的免疫调节作用等相关作用机制，达雷妥尤还存在与CD38、CD55、CD59的表达水平及NK细胞活性相关的耐药机制，针对MM的治疗可以采用达雷妥尤单药及与其他药物联合使用的方案来治疗以提高患者疗效。了解达雷妥尤耐药的机制，可以让我们利用这些机制制定更加合适的抗肿瘤方案，从而提供更多的治疗选择，尽管达雷妥尤在现有方案中的应用是很有效的，但由于其随访时间短，联合用药方面仍存在许多的问题尚待探索，在耐药机制方面及出现耐药后如何治疗方面仍缺乏足够的基础研究及临床数据。