中药特异质肝损伤评价及风险防控对策研究

柏兆方，高源,2，王伽伯，肖小河*

（1. 中国人民解放军总医院第五医学中心 全军中医药研究所, 北京 100039；2. 首都医科大学中医药学院, 北京 100069）

常言道“是药三分毒”，《类经》中也明确提出“药以治病，因毒为能”。自古以来，中医对中药毒性的传统认识是保障临床安全合理用药的关键所在，也是推动中医药事业健康可持续发展的重要基石。但随着人类疾病谱以及人们使用中药的目的、行为和方式等发生变化，中药安全性问题也日益凸显，尤其是何首乌等传统“无毒”中药及其相关制剂致肝损伤问题屡见报道，引起人们对中医药安全性的疑虑[1]，这些突破传统中医理论和认知的中药安全性问题曾引起了广泛争议，也使我们认识到现阶段中药安全性研究还存在很多局限性和不足，因此亟待加强传统“无毒”中药安全性研究。

近年来笔者课题组科学阐释了何首乌、淫羊藿等系列传统“无毒”中药致肝损伤的客观性和免疫特异质属性，并系统揭示了多种中药致特异质肝损伤的病证基础及易感机制，在国内外开辟了中药特异质肝损伤研究的新领域。针对中药致特异质肝损伤的特点和机制，笔者课题组提出并建立了基于易感人群辨识、易感物质质量控制和临床精准用药为综合防控手段的中药安全性风险“人-药-用”三维警戒技术体系，并应用于何首乌、淫羊藿等中药安全性风险防控对策制定。本文就近年来中药特异质肝损伤的研究进展进行综述，以期为临床安全合理用药和研究提供指导和支持。

1 何首乌致特异质肝损伤的客观性及易感机制研究

1.1 何首乌致特异质肝损伤的客观性

何首乌一直被认为是传统“无毒”补益类中药，但近年来其临床致肝损伤问题频发，使其成为中药安全性研究的难点和热点[2-5]。笔者课题组采用自主创建的中药药源性肝损伤因果关系评价“整合证据链法”等技术手段，对何首乌及其相关制剂致肝损伤问题进行了系统评价，研究证实了何首乌致肝损伤的客观性[6]，目前何首乌致肝损伤的客观性也被多个国内外研究团队证实[7-10]。在此基础上，笔者课题组利用药物流行病学等研究方法，开展了系统的何首乌肝损伤临床风险特征分析，研究发现何首乌肝损伤与用药剂量、疗程等缺乏明确的对应关系，具有偶发性、隐匿性、个体差异大等特异质肝损伤特征，且常见于患有白癜风、银屑病等基础性疾病且伴有免疫异常活化的人群，由此提出何首乌肝损伤为特异质肝损伤类型，免疫异常活化或为其易感人群的主要病证特征[11-13]。鉴于传统毒理学评价方法难以对药物特异质肝损伤进行评价，为此，笔者课题组在结合中医传统用药理论和何首乌致特异质肝损伤特点基础上，提出并建立了关联临床病证的中药安全性评价模式和方法——病证毒理学，即通过比较研究机体在正常和病证状态下对药物毒性的易感性及差异来评价和预测中药的临床安全性，发现和锁定中药毒性的易感人群及其病证基础，从而科学评价和预测中药肝毒性的策略和方法[14]。基于中药病证毒理学评价模式和方法，笔者课题组证实了何首乌的免疫特异质肝损伤属性[14-15]。

1.2 中药（何首乌）免疫特异质肝损伤“三因致毒”机制假说

为进一步阐释何首乌特异质肝损伤的机制，笔者课题组综合运用病证毒理学相关模型和目标成分“敲出/敲入”毒效物质辨识方法等技术手段，研究发现顺式二苯乙烯苷（cis-SG）是何首乌诱导肝损伤的主要易感成分，其主要通过调控PPAR-γ等通路活性诱发肝损伤，而药材中等比剂量的反式二苯乙烯苷（trans-SG）可通过增强免疫活性加重cis-SG诱发的肝损伤，从而证实了何首乌肝损伤是机体免疫炎症、何首乌中免疫促进物质和肝损伤易感成分三者协同所导致的，该研究为何首乌临床风险防控对策制定提供了科学依据[16-18]。基于何首乌肝损伤的特点和成因机制，笔者课题组提出了中药（何首乌）免疫特异质肝损伤“三因致毒”机制假说，即当机体处于免疫炎症异常活化状态时，何首乌中的免疫促进物质（如trans-SG）进一步增强机体免疫炎症反应，使肝脏对何首乌中肝损伤易感成分（如cis-SG）的敏感性增强，从而诱发特异质肝损伤[19-20]。“三因致毒”机制假说为中药特异质肝损伤的客观辨识与机制研究提供了新的策略和方法，创新和发展了中药毒理学理论和内容。

1.3 何首乌致特异质肝损伤的多因协同机制及易感基因发现

随着对何首乌致肝损伤机制深入研究，发现何首乌肝损伤可能还与何首乌中其他成分、机体代谢及遗传等多种因素相关。研究表明，何首乌中的大黄素-8-O-β-葡萄糖苷（EmG）等游离蒽醌类和可水解鞣质类等具有一定的直接肝细胞毒性，且肝脏Ⅰ相代谢酶和Ⅱ相代谢酶以及转运体的表达量对何首乌中蒽醌类和二苯乙烯类成分的代谢过程和肝损伤风险也具有影响[21-23]。笔者课题组与中南大学欧阳东生教授团队合作，通过对何首乌肝损伤患者临床样本的测序发现，人类白细胞抗原HLA-B*35 : 01是何首乌肝损伤易感人群的基因标志物，携带该基因的个体服用何首乌的肝损伤发生风险是非携带者的8倍，且与其他药物致肝损伤无明显相关性，提示该基因是何首乌肝损伤的易感基因。该成果发表于肝病领域权威期刊Hepatology，专家同期评述认为HLA-B*35 : 01是国际首个中草药肝损伤相关的易感基因，相关研究为何首乌肝损伤风险防控提供了科学依据[24]。何首乌致特异质肝损伤研究，首次从机体免疫角度阐释了中药致特异质肝损伤的病证基础和易感机制，为从机体免疫角度评价中药致特异质肝损伤风险提供了科学依据，为指导新药研发和临床安全合理用药奠定了基础。

2 淫羊藿配伍补骨脂致特异质肝损伤的客观性及成因机制解析

2.1 淫羊藿配伍补骨脂致特异质肝损伤的客观性

淫羊藿和补骨脂被认为是传统“无毒”补益类中药，但近年来相关制剂致肝损伤现象屡见报道，引起了广泛关注[25-28]。笔者课题组在大量文献调研的基础上，利用“整合证据链法”等技术手段，并结合临床病例对淫羊藿和补骨脂相关制剂进行了系统评价，研究证实了其致肝损伤的客观真实性[29-32]。笔者课题组对国家不良反应中心多次通报的含淫羊藿和补骨脂的制剂壮骨关节丸（ZGW）和仙灵骨葆胶囊的处方组成、临床致肝损伤特点等进行系统分析，发现二者均含有较多的传统“无毒”补肝肾中药（均达到处方总药味数的2/3以上，特别是4种共有药味——淫羊藿、补骨脂、地黄、续断），而多数患者未超剂量服用药物，其发病时间跨度大，不同个体所产生的肝毒性差异也较大，且多数患者具有免疫异常活化的临床表现，据此提出这2种中成药所致肝损伤或为特异质肝损伤[29]。

在此基础上，笔者课题组利用脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）介导的药物特异质肝损伤评价模型对ZGW致肝损伤问题进行研究，结果表明，ZGW对正常大鼠无明显肝损伤作用，但在免疫应激状态下，ZGW可诱发肝损伤。该研究提示，免疫应激等机体免疫异常活化状态可能是ZGW诱导特异质肝损伤的主要病证基础。进一步研究显示，免疫应激状态下，ZGW中淫羊藿和补骨脂均可诱导特异质肝损伤，且淫羊藿配伍补骨脂较两者单独应用所致肝损伤更为严重[33]。基于此，笔者课题组综合运用代谢组学、免疫组学等多种方法对淫羊藿和补骨脂致肝损伤特点和机制进行研究，结果显示，补骨脂主要通过直接毒性作用导致磷脂等代谢通路紊乱诱导肝损伤，而淫羊藿则主要通过调控天然免疫信号通路NLRP3（NLR family, pyrin domain containing 3）炎症小体活性诱发肝损伤[33-34]，由此，提出并证实“淫羊藿与补骨脂”为一对新的中药配伍禁忌组合， NLRP3炎症小体活化相关病证是其致肝损伤的主要易感人群特征，研究为淫羊藿和补骨脂相关制剂的临床安全风险防控对策的制定提供了科学依据[33]。该研究突破了传统“十八反”中药配伍禁忌内容，创新和发展了传统中药配伍禁忌理论及研究模式，同时提出中药配伍禁忌是有条件的和相对的，随着现代生物医学的发展以及人们对中药安全性认识的不断深化，中药配伍禁忌理论的外延和内涵将不断地丰富和发展。

2.2 淫羊藿配伍补骨脂致特异质肝损伤的成因机制解析

为进一步阐明淫羊藿配伍补骨脂诱导特异质肝损伤的易感物质及机制，笔者课题组开展了靶向调控NLRP3炎症小体的淫羊藿和补骨脂活性成分筛查研究，发现淫羊藿中淫羊藿次苷Ⅰ、淫羊藿次苷Ⅱ和朝藿定B等多个成分均可通过特异性增强ATP和尼日利亚菌素（nigericin）介导的NLRP3炎症小体活性诱发肝损伤，由此证实淫羊藿多成分协同增强NLRP3炎症小体活性是其诱发特异质肝损伤的主要机制[34-35]。同时，针对补骨脂的研究则发现补骨脂中补骨脂二氢黄酮可轻微增强NLRP3炎症小体活性，但其多个成分均具有一定的直接肝细胞毒性并可诱导细胞释放ATP等损伤相关分子[36]，由此可见，补骨脂主要通过免疫活性成分协同直接毒性成分诱发NLRP3炎症小体持续活化从而导致肝损伤。基于上述研究，证实NLRP3炎症小体在淫羊藿和补骨脂诱发特异质肝损伤中发挥了关键作用[35-36]，由此提出了淫羊藿配伍补骨脂诱导特异质肝损伤的成因机制假说（见图1），即“当机体处于特定因素诱导的NLRP3炎症小体活化状态时，淫羊藿和补骨脂中活化NLRP3炎症小体的成分协同直接毒性成分诱发持续的NLRP3炎症小体活化及级联反应，从而导致广泛免疫炎症反应和肝实质细胞损伤，最终导致特异质肝损伤发生。”综上所述，该研究进一步揭示了中药特异质肝损伤多成分、多靶点效应及免疫协同机制，为从机体免疫角度开展传统“无毒”中药特异质肝损伤的客观辨识与风险防控研究提供基础和依据，同时，为阐释传统“无毒”中药配伍致肝损伤的客观真实性及生物学机制研究提供了新的方法和策略，进一步发展和创新了中医药毒性理论和方法。

3 中药安全性风险“人-药-用”三维警戒技术体系构建及示范应用

中药特异质肝损伤的发生是机体易感因素，特别是机体免疫因素与药物相互作用的结果，具有偶发性、隐匿性、个体差异大等特点[19-20]，因此传统的中药安全性防控手段难以有效发挥作用。结合中药致特异质肝损伤的特点和机制，笔者课题组提出并建立了基于易感人群辨识、易感物质质量控制和临床精准用药为综合防控手段的中药安全性风险“人-药-用”三维警戒技术体系，并应用于制定何首乌、补骨脂和淫羊藿等中药及相关制剂的安全性风险防控对策及建议。

3.1 基于三维警戒技术体系的何首乌安全性风险防控对策制定

根据何首乌特异质肝损伤的机制和特点，从易感人群、质量控制和临床精准用药等方面制定了何首乌及相关制剂肝损伤风险防控对策：何首乌肝损伤为特异质型，主要与机体免疫因素有关，在服用何首乌及相关制剂时，应从基础疾病和免疫状态等方面考虑，必要时结合生物标志物和遗传背景精准辨识何首乌特异质肝损伤的易感人群；基于何首乌特异质肝损伤的易感机制，提出并证实与甘草、茯苓等中药配伍可有效降低何首乌肝损伤发生的风险；何首乌肝损伤与其所含的二苯乙烯类和蒽醌类的结构及含量有关，从改进炮制技术工艺、提高质量控制水平等方面保证何首乌质量安全性，建立何首乌肝损伤主要易感物质cis-SG和EmG的控制方法和标准。在此基础上，笔者课题组综合何首乌安全性风险防控对策，牵头起草了《何首乌安全用药指南》并被采纳为中华中医药学会团体标准[37]。上述何首乌及相关制剂安全用药建议可有效降低何首乌临床用药风险，促进何首乌及相关产业的健康可持续发展。

3.2 基于三维警戒技术体系的淫羊藿和补骨脂安全性风险防控对策制定

针对淫羊藿和补骨脂致特异质肝损伤问题，笔者课题组证实了其肝损伤是在特定因素介导的NLRP3炎症小体活化状态下，直接毒性成分与NLRP3炎症小体活化成分协同作用所导致的，据此提出了NLRP3炎症小体活化相关病证或为淫羊藿和补骨脂相关制剂肝损伤发生的主要易感人群特征，同时避免淫羊藿配伍补骨脂使用或可有效降低肝损伤发生的风险。此外，研究还发现卡马西平、噻氯匹定和阿莫地喹等多个诱导特异质肝损伤的化药亦可通过特异性增加NLRP3炎症小体活性诱发肝损伤，基于此，笔者课题组提出当中药（淫羊藿、补骨脂等）与化药（卡马西平、噻氯匹定、阿莫地喹等）合用时肝损伤风险增加，因此避免淫羊藿、补骨脂与活化NLRP3炎症小体的化药联用可有效降低临床用药风险[33-36,38]。基于NLRP3炎症小体在补骨脂和淫羊藿所致特异质肝损伤中的关键作用，笔者初步提出建立靶向NLRP3炎症小体的中药配伍减毒策略和方法，目前研究已发现甘草、草豆蔻和丹参等多个中药含有靶向抑制NLRP3炎症小体的活性成分，尤其是发现甘草中多种成分可直接抑制NLRP3炎症小体活性[39]，因此甘草在配伍降低淫羊藿或补骨脂致肝损伤风险方面具有较大的应用前景，这为相关中草药肝损伤风险防控对策制定提供了依据，同时也为甘草“调和诸药，解百毒”赋予了新的科学内涵。

4 结语

随着中医药更加广泛的应用以及人们对中医药认识的不断深入，新的中药安全性问题可能将不断被发现，客观科学认识中药安全性问题是降低临床用药风险，提高临床安全合理用药水平的关键所在，但认识和研究中药安全性问题不能仅满足于如何“识毒”，更为重要的是如何“控毒”。只有在保障临床疗效的基础上，趋利避害，最大程度降低临床用药风险才能有效解决中药安全性问题。笔者课题组在国内外开辟了中药特异质肝损伤研究的新领域，揭示了系列中药诱导肝损伤的客观性和特异质属性，并从药物和机体易感性2个角度系统阐释了其致肝损伤的病证基础和易感机制，在此基础上，结合中药特异质肝损伤的机制和特点，提出通过筛查易感人群可实现辨证用药避毒，通过阐释毒理学机制可指导配伍减毒，通过阐明肝损伤易感物质可指导炮制减毒和安全性质量控制，从而从不同环节阻断中药安全风险的传递链，实现中药毒性的可防可控，保证中药临床安全用药。对于中药肝损伤这一敏感而又现实的中药安全性问题，既不能避讳也不能夸大，只有客观科学认识中药肝损伤问题，才能切实保障临床安全合理用药，才能最大限度保障患者权益，实现临床精准用药。