中药安全风险防控：从被动到主动

肖小河

（中国人民解放军总医院第五医学中心 全军中医药研究所, 北京 100039）

随着中药在全球的广泛使用，中药安全性问题/事件也逐渐增多。特别是近年来，一些传统“无毒”中药屡屡曝出可导致严重的不良反应。2019年，世界卫生组织（WHO）将源自中国的传统药物纳入《国际疾病分类》第11版（ICD-11）之后，欧洲一些知名科学组织如欧洲科学院科学顾问委员会（EASAC）和欧洲医学科学院联合会（FEAM）更是联名发表声明，公开质疑中医药安全性和有效性。2020年，我国抗击新冠肺炎疫情取得重大战略胜利，中医药发挥了独特而重要的作用，但Nature杂志2020年5月6日却发文表示，“支持尚未被证明安全有效的中医药疗法是危险的！”可以说，中药安全性问题不仅系关人们用药安全，而且影响中医药事业健康发展和国际声誉。

为了从根本上扭转我国应对中药安全性问题的被动局面，让国际社会和公众科学认识中药安全性问题和形势，保证中药使用安全有效，笔者认为：一是要加强科普宣传教育，树牢中药安全用药意识；二是要加大中药安全性研究力度，实现中药不良反应从“尚不明确”到基本明确；三是加快建设符合中药特点的药物警戒体系，尽快实现中药安全风险管理从被动应对向主动防控转变。

为此，本期“中药安全性评价与风险防控”专题邀请了5位相关研究领域的专家，针对重要靶器官（如肝、肾、心等）疑有损害的中药、重要类别中药（如中药注射剂、含重金属中药），开展中药安全性问题研讨与对策分析。

柏兆方副研究员、肖小河研究员等撰写的《中药特异质肝损伤评价及风险防控对策研究》，较系统阐述了国内外学者在中药特异质肝损伤的探索性研究。长期以来，中药肝损伤研究主要聚焦于直接肝毒性研究，尚未从机体易感性角度开展特异质肝损伤研究。该团队基于首创的药源性肝损伤客观辨识方法和诊断标准、病证毒理学评价模式和方法等技术手段在国内外首次开展了中药特异质肝损伤研究，系统揭示了何首乌、淫羊藿和补骨脂等传统“无毒”中药致免疫特异质肝损伤的客观性及其产生的病证基础和易感机制，并据此建立了基于易感人群辨识、易感物质控制和个性化精准用药的中药安全风险“人-药-用”三维警戒技术体系，成功应用于何首乌、补骨脂和淫羊藿等中药及相关制剂的安全性风险防控对策制定，实现了中药安全性评价从单纯的“以药找毒”向结合“因人避毒”的方向转变，中药安全风险管理从被动应对向主动防控转变。该文将为中药药源性肝损伤特别是特异质肝损伤研究提供较好的参考和借鉴，有助于科学提升中药安全合理用药水平。

彭成教授等撰写的《中药药源性心脏毒性研究进展》一文则对中药药源性心脏毒性的主要影响因素、作用机制、监测指标等方面进行了综述，并系统阐述了中药致心脏毒性新的评价策略和方法。由于中药药源性心脏毒性的影响因素众多、作用机制复杂、毒性表现形式多样，同时缺乏特异性诊断指标和辨识方法，目前中药药源性心脏毒性的评价仍然面临诸多问题。该文系统阐述了中药药源性心脏毒性的研究现状及存在的问题，从药物、机体以及临床使用等角度阐释了影响中药药源性心脏毒性的因素，并从心肌细胞离子稳态、氧化应激、线粒体损伤、细胞凋亡、代谢紊乱等多个角度阐述了中药药源性心脏毒性产生的机制，为中药药源性心脏毒性的研究与风险防控提供了依据和基础。此外，该文还对中药药源性心脏毒性的评价指标和模型进行了综述，尽管目前已经有系列的指标和模型用于中药药源性心脏毒性的评价，但是这些指标和模型缺乏特异性，因此构建反映中药特点的中药药源性心脏毒性评价策略和方法是解决中药心脏毒性评价与防控难题的关键所在。

肾脏也是中药诱导严重性药源性损害的主要靶器官，尤其是含马兜铃酸的制剂致肾损害以及泌尿系肿瘤问题一度引起国内外的高度关注，本专栏邀请解放军肾脏病研究所谢院生主任医师撰写了《中草药相关肾损害的影响因素与防治策略》一文。该文系统回顾了中草药相关肾损伤的临床和基础研究现状，总结了可能导致肾损伤的中草药种类及影响因素，阐述了马兜铃酸、益母草以及雷公藤等中草药及相关制剂致肾损害的机制，并重点就中草药相关肾损伤的临床表现及诊断、治疗与预防进行了系统的阐述，这将有助于提高人们对中草药肾损害的认识和重视程度，有效预防和减少中草药相关肾损害的发生和发展，为相关中草药致肾损害的评价与风险防控对策制定提供了基础。期待随着对中草药相关肾损害研究和认识的不断深入，将助力推动完善中草药相关肾损害的临床诊断、治疗与预防体系，实现中草药相关肾损害的早发现、早诊断以及早治疗，从而降低临床用药风险，实现临床精准用药。

中国中医科学院梁爱华教授主要从事中药注射剂安全性评价与风险控制相关研究工作，为此本专栏邀请了梁教授撰写了《中药注射剂超敏反应评价和风险控制相关问题的思考》一文。近年中药不良反应/事件报告数据来看，注射给药占比均在40%以上，凸显了中药注射剂临床安全合理用药面临的严峻形势，为此国家药监局分别于2009年和2018年启动了中药注射剂安全性再评价工作。梁教授等重点围绕中药注射剂超敏反应特点、临床前安全性评价新方法以及产品风险控制等相关问题进行了综述。文中指出目前对中药注射剂速发型不良反应/事件基本上被定性为“（速发型）过敏反应”或“I型变态反应”，但是梁教授等则研究认为中药注射剂的速发型“超敏反应”共性特点主要是类过敏反应，而不是免疫介导的过敏反应，在此基础上，梁教授课题组建立了中药注射剂类过敏评价的试验模型和方法，开展了类过敏物质发现及质量控制方法和标准研究，相关工作为相关中药注射剂的风险防控对策制定提供基础，这将为其他类型中药注射剂的安全性再评价提供示范和指导，促进中药注射剂临床安全合理用药。

含重金属的矿物药在我国应用历史悠久，尤其是在藏医、蒙医中对矿物药的应用尤其具有独到之处，但是重金属具有明显的毒性，因此重金属含量限度检测也是中药安全性质量控制的重要检测项目。魏立新教授长期从事藏药研究，尤其是在含重金属藏药安全性评价方面开展了大量工作，为此本专栏特邀魏教授撰写了《含重金属传统药物安全性研究进展》一文，重点就含铜、铅、汞、砷、镉等重金属传统药物的安全性研究进行系统阐述，并且对含重金属传统药物的炮制、配伍减毒策略和方法进行了梳理，这将促进含重金属传统药物的临床安全合理使用。此外，该文还系统梳理了重金属主要检测技术方法及研究进展，这些分析方法和研究手段为深入阐明含重金属传统药物的活性和毒性机制提供了可靠的技术支撑。该文同时指出含重金属药物安全性控制存在的诸多问题，如以食品标准代替药品标准、以元素总含量代替化合物成分、以外源污染成分代替治疗主体成分等，这些问题极大制约了矿物药的使用，也给临床造成极大困扰。为此，魏教授等在文中指出应深入开展含重金属传统药物与其安全性的研究，并提出了系列的应对策略和建议，这将为科学合理使用含重金属传统药物奠定基础，并为制定传统药物重金属限量标准提供依据。

勿忘初心，不负使命。科学认识中药安全性形势和问题，与时俱进加强中药安全性研究与风险防控，目的就是要最大限度地保护患者的健康和利益，同时促进中医药事业健康持续发展，科学维护中医药的国际声誉，而不是要抹黑、伤害中药，更不要“因噎废食”、规避使用中药。正如美国1966—1969年推行“药品有效性研究计划（DESI）”，不仅开创了现代医药工业的理念革命，而且成就了美国FDA在全球药品注册和监管领域的权威地位。借鉴美国的DESI计划，对一些安全风险较高的中药开展安全性和有效性再评价研究，也将是推动我国药品科学监管向着习主席提出的“四个最严”（以最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责）方向前进的重要举措，也将为中医药事业和产业重装出发、重筑新辉煌提供重要契机和抓手。笔者相信，只要补好中药安全风险防控这一课，祖先留下来的中医药宝库必将为人类健康做出更加伟大的贡献。