探究广泛性焦虑障碍采用艾司西酞普兰联合认知治疗的临床体会

段泉泉 陈亚男 王永萍 王忠芹

（徐州市民政精神病医院 江苏 徐州 221000）

随着我国改革开放40余年来的社会政治、经济、文化、教育、婚姻等社会心理因素发生了翻天覆地的变化，以此带来的心理压力、生活方式、家庭结构等因素的改变导致精神障碍的患病率呈上升趋势。黄悦勤等完成的“中国精神卫生调查”的第一批主要结果显示焦虑障碍患病率最高，终生患病率为7.57%，12月患病率为4.98%。其中广泛性焦虑障碍（GAD）在临床较为常见，其治疗方式主要药物和心理治疗。药物治疗多以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）作为一线选择，其中艾司西酞普兰（S-西酞普兰）是对5-HT 转运体（SERT）选择性最强的抗抑郁药[1]具有：起效快；症状改善更明显；有更好的有效率和缓解率等特点[2-3]常被用作临床选用；而在心理治疗中目前应用最广泛的是认知行为治疗（CBT）。在发达国家的临床指南中，因其具有最强的循证学证据CBT 往往被推荐作为焦虑障碍的一线治疗推荐。本研究联合艾司西酞普兰和CBT 治疗作为治疗方案，以艾司西酞普兰单一治疗作为对照，现将研究结果报告如下：

1.对象和方法

1.1 对象

入组对象为2018 年6 月—2019 年5 月接受门诊治疗的47例GAD 患者，根据临床治疗的方式不同，分别分为联合治疗组和单一治疗组。联合治疗组25 例，年龄20 ～57 岁，平均年龄（35.25±3.25）岁。单一治疗组22 例，年龄25 ～57 岁，平均年龄（35.35±3.45）岁。本次临床研究经院伦理委员会批准通过，两组患者在加入试验后，分别经我院体检，故此明确两组患者治疗前的相关数据无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行有关数据的对比。

1.2 纳入和排除标准：

纳入标准：（1）符合《国际疾病分类第10 版》（ICD-10）GAD诊断标准；（2）入组前基线汉米尔顿焦虑量表（HAMA）≥16分；（3）病程6 个月～3 年；（4）自愿参与本研究，入组前签署书面知情同意书。

排除标准：（1）严重躯体疾病、妊娠或哺乳期妇女；（2）纳入标准中未列出的等其他精神障；（3）以知对艾司西酞普兰过敏者、其他对本研究可能有干扰和影响评估的疾病。

脱落标准：（1）药源性反应不能耐受且必须中断治疗者为脱落病例；（2）入组后发现不符合试验方案者、入组后拒绝继续参与研究而未服药者或者未规律服药者；（3）入组后不能完成CBT 治疗者。其资料均视为不可用，不予以统计分析。

1.2 方法

单一治疗组：对照组患者采用单一艾司西酞普兰（草酸艾司西酞普兰片，浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20130106，规格5mg/片）治疗，用量用法：初次剂量用药为5mg/d，治疗剂量10 ～20mg。疗程6 周。观察期间禁用其他抗抑郁药、抗精神病药和心境稳定剂或电休克治疗。对于严重失眠者可短期（不超过2 周）予唑吡坦、右佐匹克隆应用。

联合治疗组：观察组患者在艾司西酞普兰治疗的基础上联合认知行为疗法。按照认知行为治疗手册实施个体CBT 治疗。CBT 治疗共进行12 次，每次50 分钟左右，每周1 ～2 次，治疗频率根据患者病情及反馈情况适当调整。首先，在治疗初期建立合作性的治疗关系，对患者进行资料收集、评估，建立治疗目标及完成治疗计划的制定。进行心理教育和正常化，使患者了解GAD 的临床反应和心理因素，促使患者对目前自我的心理状态有清楚的认知。其次，在治疗中期应用认知矫正、放松训练、认知重建和循序渐进的暴露训练等认知行为技术对患者制定的治疗目标进行干预。使患者领悟问题的实质，纠正过度担忧、普遍焦虑的核心症状。最后，在治疗后期是巩固疗效防止复发[4]。

1.3 观察指标

比较联合治疗组和单一治疗组治疗前后的HAMA 评分、复发情况和不良反应。复发情况为3 个月复发、6 个月复发和12 个月复发，采用《汉米尔顿焦虑量表》（HAMA）总分评估患者疗效、以《药物副反应量表》（TESS）评估患者的药物不良反应，在治疗后的第0 ～6 周对药物不良反应实施观察，治疗后的各条目大于等于2 分（Tess 量表中表示为轻度）视为不良反应，不良反应包括恶心呕吐、便秘、头痛腹痛等症状。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者治疗前后的HAMA 评分对比

经过6周治疗共脱落3例，其中艾司西酞普兰组脱落1例（不能耐受头晕、恶心）；联合组脱落2 例（均未完成CBT 治疗）。差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者实施药物治疗干预前，联合治疗组为（27.50±3.51）分，单一治疗组为（27.71±4.82）分，两组患者相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；实施药物治疗干预后6 周，联合治疗组为（9.41±4.92）分，单一治疗组为（13.42±5.61）分，联合治疗组的HAMA 评分显著高于单一治疗组，差异有统计学意义为P＜0.05。见表1。

表1 两组患者治疗前后的HAMA 评分对比（±s，分）

表1 两组患者治疗前后的HAMA 评分对比（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗6 周后联合治疗组 23 27.50±3.51 9.41±4.92单一治疗组 21 27.71±4.82 13.42±5.61 t 0.172 2.611 P 0.864 0.012

2.2 两组患者的复发情况对比

两组患者实施药物干预治疗后，3 个月内的复发率均为0，联合治疗组6 个月后的复发人数为1 例，单一治疗组则为5 例，12 个月后，联合治疗组的复发人数为1 例，单一治疗组则为5例，联合治疗组复发率为8.00%，单一治疗组为40.00%，联合治疗组的复方情况显著低于单一治疗组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者的复发情况对比[n（%）]

2.3 两组患者的不良反应对比

两组患者实施药物干预治疗后，两组患者的便秘情况相同，均为1 例，联合治疗组恶心呕吐为1 例，单一治疗组为4 例，联合治疗组头痛腹痛为1 例，单一治疗组为5 例，联合治疗组不良反应发生率为12.00%，单一治疗组为40.00%，联合治疗组的不良反应发生率显著低于单一治疗组，并且不良反应大多出现在用药后的1 ～2 周内，均为轻度不良反应，无需实施特殊干预，就能自行缓解，故此差异具有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者的不良反应对比[n（%）]

3.讨论

GAD 属于多发和常见的焦虑障碍，临床表现特点为泛化且持续的焦虑，总觉得家人、朋友或自己会遭受到疾病或灾祸临头，因此成天神经紧张，伴有精神运动性不安和尿急尿频、心悸、气短等躯体症状[5]。目前，临床上还没有确切的致病途径结论，但通过不完全调查表明，患者患病率的高低与患者的家族谱系、过往病史和潜在精神疾病有重大的关联性[6]。

本次研究中，采用认知治疗合并艾司西酞普兰方案，对我院25 例焦虑症患者实施了治疗干预，通过我院在之后的12 个月内的随访调查中发现，该治疗方案确有成效，两组患者在用药过后的HAMA 评分与治疗干预前相比，有显著进步，这是因为艾司西酞普兰属于临床应用多年的一线药物，在治疗焦虑和抑郁障碍中，具有显著的成就，而认知行为疗法，也是临床心理治疗中多有佳绩的治疗模式，其代表人物A.T.Beck 在六十年代所构建出其早期心理治疗模式，目前，临床治疗中仍然广泛应用，多用于焦虑症和抑郁症等心理疾病干预[7]。该治疗模式的主要方针为纠正患者的错误认知，使患者能够意识到自己的思维模式存在错误和缺陷，促使患者主动地去纠正和改善，从而转变对人对事的看法和态度[8]。而在本次研究中，两组患者的HAMA 评分虽然进步显著，但联合治疗组的评分要高于单一治疗组，不良反应发生率和复发情况皆是如此，这说明合并两种药物治疗，能够更好的提高治疗的效果，能够从根源上杜绝患者再次复发，降低焦虑症的反复发作情况，促使其早日恢复健康。

综上所述，GAD 患者往往伴有心境低落和强迫等症状，采用认知行为治疗合并艾司西酞普兰方案干预其病情进展，往往能够收获到意想不到的临床疗效，可降低患者的焦虑情绪，避免患者在治疗后反复发作，能够有效降低不良反应情况，值得广大学者和医生深入研究探讨。