基于CBL的多学科诊疗模式在下丘脑垂体疾病教学中的应用和探讨

段 炼，郑光耀，卢 琳*，朱惠娟，姚 勇，潘 慧

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室；2.神经外科， 北京 100730)

下丘脑垂体疾病(hypothalamus-pituitary dis-ease)是一类病因复杂多样的罕见内分泌疾病，临床诊治难度大，仅靠单一学科很难得到早期、全面的诊断和规范化治疗，因此需要多学科诊疗团队(multi-disciplinary team，MDT)规范制定个体化的治疗措施。而下丘脑垂体疾病也是教学中的一大难点，主张“以案例为导向，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的案例学习(case-based learning，CBL)作为一种小组讨论式教学，是目前教学模式的发展方向，并取得了良好效果[1-3]，本研究基于北京协和医院下丘脑垂体多学科联合门诊的MDT协作平台，初步探讨CBL联合MDT在垂体疾病临床教学中的效果。

1 资料与方法

1.1 教学对象

选取2019年1月至12月参加北京协和医院下丘脑垂体MDT门诊学习的进修医师和研究生，参加MDT门诊的次数≥5次，观摩的疑难病例数≥20例。

1.2 教学方法

1.2.1 下丘脑垂体MDT门诊的举办形式： 1)参加联合门诊的科室包括内分泌科、神经外科、影像科、放疗科、眼科、妇科内分泌、病理科和核医学科；2)病例来源于门诊或者病房诊治的下丘脑垂体疑难病例；3)每周固定时间进行一次MDT联合门诊，每次讨论3～6个病例。

2019年1月至12月北京协和医院下丘脑-垂体MDT门诊进行讨论病种中，最常见的疑难病例依次为垂体无功能腺瘤、垂体功能性腺瘤、尿崩症、垂体炎性疾病、垂体柄疾病等，因此对于这些病例及垂体影像学检查的教学效果逐一进行评价。

1.2.2 基于CBL的下丘脑-垂体MDT门诊临床教学：1)接诊医师提前采集病史；2)影像科医师分析影像学特点；3)各MDT专科医师面诊患者，进行查体；4)各专科医师讨论，提出诊治方案；5)主诊医师总结各专科讨论意见，安排下一步诊治随访；6)由MDT专科医师为观摩的进修医师和研究生结合本次讨论的病例进行深入和详细的分析(图1)。

图1 基于CBL的下丘脑-垂体MDT教学门诊示意图Fig 1 Schematic diagram of hypothalamus-pituitary MDT teaching clinic based on CBL

1.2.3 问卷调查：符合调查标准的医师填写调查问卷，32个问题涵盖了学员的一般情况、教育培训经历、对MDT的了解程度、参加学习前后对下丘脑垂体疾病知识掌握的评价，问题的量化评级应用李克特量表(Likert scale)的5级评价法，应用问卷星发送并填写。应用1～5分对应“强烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、说不好、同意(了解)、强烈同意(完全了解)”来进行教学效果的评价。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 参加下丘脑垂体MDT教学门诊学员的一般资料

2.1.1 一般情况：共有89名符合上述条件参加下丘脑-垂体MDT门诊教学的医师接受了问卷调查，其中男性38人，女性51人。年龄分布：31～40岁最多，占62.92%(56/89)，21～30岁占21.35%(19/89)，41～50岁占13.48%(12/89)，51岁以上占2.25%(2/89)。绝大多数医师来自三级甲等医院，共87人(97.75%)，仅有2人(2.25%)来自三级乙等医院。从事的专业有内分泌科64人(71.9%)，神经外科23人(25.8%)，老年病学科1人，未确定科室1人。从事专科工作的时间平均是(9.57±4.61)年(0～28年)，从事内分泌科工作的时间是(8.7±2.76)年(n=64)，从事神经外科工作的时间是(11.3±6.63)年(n=23)。

2.1.2 教育经历和培训经历：学士学位7.87%(7/89)，硕士学位60.67%(54/89)，博士学位31.46%(28/89)。住院医师21.35%(19/89)，主治医师44.94%(40/89)，副主任医师30.34%(27/89)，主任医师3.37%(3/89)。参加学习时的医师身份为进修医师78.65%(70/89)，在读博士研究生15.73%(14/89)，在读硕士研究生5.62%(5/89)。

2.1.3 下丘脑-垂体疾病诊治的经验：所在医院每年收治的下丘脑-垂体疾病患者例数：<50例占41.57% (37/89), 50～100例31.46%(28/89)，100～200例11.24%(10/89)，200～500例7.87%(7/89)，>500例7.87%(7/89)。每年每位学员亲自诊治下丘脑-垂体疾病患者例数：<10例43.82%(39/89)，10～20例38.2%(34/89)，20～50例12.36%(11/89)，>50例5.62%(5/89)。

在参加学习之前，学员对多学科协作诊疗模式(MDT)不了解的比例为33.7%(30/89)，而了解的比例为58.4%(52/89)。以前参加过下丘脑-垂体MDT门诊的学员仅占35.96%(32/89)。

2.2 参与下丘脑-垂体疾病MDT教学门诊前后的教学效果

在参加MDT教学之前，学员对下丘脑-垂体疾病中的相对常见的病因如垂体无功能腺瘤、垂体功能性腺瘤、尿崩症、垂体柄增粗、垂体炎性疾病、垂体疾病影像学的了解程度欠佳，了解的比例分别为41.57%、48.31%、49.44%、12.36%、12.36%和23.60%。在参加MDT教学之后，对上述疾病了解的百分比分别提高到了74.16%、76.40%、82.02%、73.03%、78.65%和86.52%。进一步将强烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、说不好、同意(了解)、强烈同意(完全了解)分别定义为1、2、3、4、5分，用计量数值来量化对上述疾病诊治常规的了解程度，分值越接近5分，提示了解程度越高。分析结果显示在进行以CBL为基础的下丘脑-垂体MDT门诊教学活动前后，学员对于下丘脑-垂体常见疾病和垂体疾病影像学的知识掌握均有明显提高(P<0.01)(表1)。

表1 参加下丘脑-垂体MDT教学门诊前后学员对疾病诊疗的了解程度量化评分

2.3 对教学模式的反馈

在通过上述教学模式的培训后，与常规临床轮转学习相比，有59.55%(53/89)的学员表示同意，35.96%(32/89)的学员表示强烈同意MDT教学门诊对下丘脑-垂体疾病的学习更有优势；学员普遍认为(94.3%)MDT教学门诊能极大程度提升专科低年资医师的学习和兴趣。此外学员们也认为开设MDT门诊可促进学科建设和发展91.01%(81/89)、提升专科影响力及优化就诊流程87.64%(78/89)、促进专科人才培养84.27%(75/89)、促进学科间协作交流93.26%(83/89)和提高患者满意度94.38%(84/89)。

3 讨论

下丘脑-垂体病变病因复杂且临床表现复杂多样[4]，在既往的临床教学中发现，经过常规的临床轮转学习，住院医师仍然不能很好的掌握垂体疾病的诊疗常规[5]，需要在规范化培训基础上再进行专科培训才能掌握相关知识，因此这方面的教学培训是临床教学中的重点和难点[6]。本研究依托下丘脑-垂体MDT门诊，以病例讨论的形式开展临床教学，评价教学对象在参加下丘脑-垂体MDT门诊前后对垂体疾病的了解程度。

在被调查的医师中，绝大多数来自三级甲等医院，并且具备良好的医学培训背景，然而有82.02%医师每年亲自参与诊治的下丘脑-垂体疾病患者不超过20例。经过下丘脑-垂体MDT门诊的参观学习，这些医师对于不同类型垂体疾病的了解程度均有显著提高。对于少见疑难疾病的诊治，需要学员系统掌握完整的诊疗思路并制定出全面合理的诊疗计划，而基于CBL的教学方式能够有效帮助学员在短时间内掌握关于这类疾病的诊治经验[7]。MDT诊疗模式是以患者为中心和以多学科专家为依托，不同学科带来各自学科最新的理论知识和学术进展，为临床教学提供了新的思路和方法[8]。因此在下丘脑-垂体疾病临床教学中引入MDT模式，结合具体案例进行深入分析讨论，可调动学员自主学习的积极性，培养和训练其临床思维能力，达到良好的教学效果。有回顾性研究显示，对于肢端肥大症的诊治，通过MDT诊疗的方法能将疾病的缓解率由51.5%提高到75.2%[9]。本研究结果显示，绝大多数学员认为与常规垂体门诊学习相比，MDT门诊教学更有优势，不仅能够切实提高学员对下丘脑-垂体疾病知识的掌握程度，还可以极大程度的解决疑难病患者的诊治，促进学科建设和专科人才培养。

综上所述，下丘脑-垂体MDT门诊诊疗模式不仅是医院文化和诊疗技术传承的重要体现，也是以患者为中心，提升医疗服务水平，改善患者就医体验的重要举措，对于年轻专科医师的临床教学和思维能力培养也有很好的效果，说明基于CBL的MDT诊疗模式这一教学方法在相对较短的时间内最大程度提高学员在这方面的学习知识掌握程度，值得在临床教学中进行推广。