曾定伦临证应用白鲜皮经验

赵玉华，舒建中，宋 翊，雷 宇，张译文，严枝枝

（重庆市中医院脑病科，重庆 400021）

曾定伦从医40余年，擅长诊治内科常见病、多发病和疑难危重症，尤为擅长呼吸系统、消化系统和心脑血管系统疾病的诊治。现将其用白鲜皮治疗内科杂病的总结如下。

1 咳 嗽

肺为人之华盖，主气司呼吸，咳嗽多是由于肺气闭郁，失于宣肃所致。《素问·宣明五气论》云：“五气所病……肺为咳。”咳嗽主要是肺系疾病引起，所以咳嗽的治疗主要以宣肃肺气为主。曾师认为对于“咳嗽”，不论其原因由外感或内伤，病程不论新病久疾，其肺失宣肃，肺气上逆作咳，肺气耗散之病机则一也。《难经》云：“咽喉为吸门，为肺之门户。”曾师认为在外感咳嗽初期，或内伤咳嗽恢复期，痰多、胸闷、喘累症状均已缓解，独咽痒不适，咳嗽未止者，诊治的重点应放在咽喉病变上，故临证应用疏风散寒、清热清肺、化痰利咽药物治疗的同时，配伍一味白鲜皮以疏散风邪止咽痒，另酌加柯子、乌梅、五味子、罂粟壳等收敛肺气，不但可以快速收敛、肃降耗散、上逆之肺气而达到止咳之效，而且能够减少鼻咽、咽喉、气管等部位炎性渗出物。

李某，女，64岁，2019年4月29日初诊。间断咳嗽半年，半年前因贪凉外感，当时即咽痛、咽痒、咳嗽，自行服用感冒、消炎药物症状无明显缓解，于当地医院就诊，胸部X片示双肺未见明显异常，诊断为急性支气管炎，输液治疗1周症状稍缓解，咽喉疼痛消失，咽痒仍存，此后咽部异物感明显，咽痒作咳，每因受凉或吸入冷空气后咳嗽加重。证见咽痒作咳，咳声清浅，咯白色黏痰，痰易喀出，咽痒、咽部异物感，查咽后壁充血，黏膜肿胀，见较多细小滤泡增生，分泌物较少，扁桃体不肿大，双肺呼吸音稍增粗，无干湿性啰音，舌红苔薄黄稍腻，脉浮数。为风寒之邪束于肺之门户“咽喉”，肺气出入不利，故见咽痒作咳；肺失宣肃，痰浊内生，日久化热，痰热内蕴，故见咯粘痰，舌红苔薄黄稍腻。脉细弦为久咳肺气耗散，痰热内蕴，虚实夹杂之象。治以清化痰热，利咽散结，敛肺止咳。方用芩连温胆汤加减。金银花15g，连翘15g，黄连6g，茯苓12g，法半夏12g，黄芩12g，陈皮6g，枳壳6g， 厚朴6g，桔梗12g，浙贝10g，木蝴蝶30g，蝉蜕6g，僵蚕12g，杏仁12g，罂粟壳6g，乌梅12g，五味子10g，射干12g，甘草6g，白鲜皮30g。3剂，水煎服，每日1剂。2019年5月6日二诊，咳嗽明显减轻，唯时有咽痒，咽部异物感。予利咽散结、调和营卫、益气固表收功，方用玉屏风散合小柴胡汤加减。金银花12g，连翘12g，柴胡12g，黄芩12g，法半夏12g，桔梗12g，浙贝母10g，木蝴蝶30g，蝉蜕6g，射干12g，马勃（布包）12g，黄芪15g，防风12g，北沙参15g，白术15g，白芷10g，白鲜皮30g。4剂，水煎服，每日1剂。服6剂后咳嗽消失，痊愈，未再复诊。

按语：曾师认为咳嗽一病，根据病位的深浅不同当分咳在表卫、咳在鼻咽、咳在咽喉、咳在胸膺、咳在深肺的不同病位。病位不同治疗也有所不同。表证显而咳轻，邪在皮毛，当解表邪，表解咳止；咳在鼻咽，邪在少阳，当和解表里，利咽止咳；咳在胸膺，邪入肺不深，重在宣肺达邪；咳深于肺，邪入肺脾，重在泻肺化痰；咳短难续，邪入肺肾，重在敛肺纳气曾师临床治疗咳嗽最突出的特点为凡是诊治咳嗽，必用压舌板或消毒棉签按压舌体，查看咽喉情况。《难经》云：“咽喉为吸门，为肺之门户。”肺气出入之门户咽喉，痰气交阻，引肺气出入不畅而受病，而非肺气失于宣肃而致咳。病位有深浅之分，治法自有差异，一味宣肺止咳、化痰平喘则难以收效。对于久咳不止，且咽后壁滤泡增生明显者除了配伍乌梅、柯子、五味子、罂粟壳等收敛之品，减少鼻咽部的炎性渗出及滤泡增生，达到收敛作咳的效果以外，配伍白鲜皮“以皮治皮”。

2 口腔黏膜疾病

咽炎、舌炎、唇炎、灼口综合征和口腔扁平苔藓等是口腔黏膜疾病比较常见的病种，常与咳嗽共病。曾师用中医“取类比象”思维，用白鲜皮治疗口腔黏膜疾患。认为药以其类，同形相趋，同气相求，故有皮以治皮、节以治骨、核以治丸、子能明目，以及蔓藤舒筋脉、枝条达四肢等。曾师认为，口腔黏膜均为人体外候，为皮肤之延伸薄弱之地，口腔黏膜炎症与皮肤疾病病机相关，故在临床治疗口腔黏膜炎及溃疡时多用皮类中药白鲜皮，以解毒化湿、生肌止痒、敛疮生肌。

鄢某，男，53岁，2019年3月19日初诊。口腔黏膜灼热疼痛3月余，在外院诊断为“灼口综合征”。自服清热解毒（板蓝根冲剂、连花清瘟胶囊类）药物，症状时好时坏。症见口腔黏膜灼热疼痛，口干舌燥、口干夜甚，晨起口苦，舌红苔少少津，脉细数。此乃湿热阴虚所致，药用金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，白菊花30g，板蓝根20g，黄连6g，黄芩10g，栀子6g，赤芍20g，丹皮20g，苦参25g，白鲜皮30g，地骨皮30g，乌梅12g，五味子12g，玄参12g，麦冬12g，玉竹12g，石斛12g，知母12g，天花粉12g，甘草6g，夏枯草30g，太子参20g，柯子10g。6剂，水煎服，日1剂，分3次温服。忌食辛辣酸冷之品，多食新鲜蔬果，杜绝燥热之品。2019年3月26日二诊，效不更方，10剂，煎服法和调护同前。2019年4月8日三诊，口舌灼痛、口干缓解，舌红苔少，脉细数。药用金银花15g，连翘15g，半枝莲15g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，苦参25g，土茯苓30g，地肤子20g，白鲜皮30g，地骨皮30g，乌梅12g，五味子12g，玄参12g，青果15g，麦冬15g，甘草6g，柯子12g，乳香6g，没药6g，苍术6g，黄芩12g，黄连10g，黄柏12g，赤芍20g，丹皮20g，浙贝母10g，泡参20g，太子参20g。15剂，煎服法和调护同前。2019年4月29日四诊，诸症大减，收效甚佳。

按语：脾失运化，胃失传输，肠道受盛化物失常，导致湿热内生，湿热化火，火毒内灼，耗散阴津，黏膜失于濡养且受湿热内火之熏灼而发病。病程日久湿热内盛，难免不伤津耗液，故曾师据其病因多以“阴虚湿热”立论。湿性黏滞，湿与热合，如油入面，缠绵难愈，且清热燥湿、辛香化湿、淡渗利湿之品，均有耗散阴津之虑，滋养阴精之药又性味呆滞，有助湿碍胃之嫌，故曾师予清热泻火解毒为主，以五味消毒饮方加减，加入连翘，并入清热解毒兼有化湿之半支莲、白花蛇舌草，为银翘半白汤联合黄连解毒汤治疗。方中金银花、连翘清热解毒，辛凉轻散内郁之火；野菊花、蒲公英、半支莲、白花蛇舌草苦寒清热，解毒凉血，气血两清在里之热毒；黄芩、黄连、黄柏清热解毒，燥湿凉血。两方合用，辛凉辛散，解毒燥湿，凉血清热。同时，根据取类比象，取皮类药物白鲜皮以治“皮”病。配合健康宣教，故临床疗效较好。

3 瘙痒症

曾师指出“痒”之实证以风、湿、热（毒）为标，与肺、心、脾三脏密切相关，而虚证多因血虚风燥所致。风分为外风、内风。一为“皮毛者，肺之合也。”肺在体合皮，皮肤乃肺之外候，外受于风，风热犯肺，故发痒疾；二为血热生风，或病久阴伤耗液，阴血亏耗，引动肝风。湿亦分内外之湿。内湿以脾湿而言，可因饮食内伤，脾胃失运，湿邪内生；外湿则因地理环境及饮食特点所致。《灵枢·刺节真邪》云：“搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫气摇，气往来行，则为痒。”风湿热诸邪气往来行于肌肤腠理之间均可致痒，曾师治疗瘙痒症，认为皮肤乃人体之外候，治疗皮肤病多用皮类中药加入方中，常配伍白鲜皮以皮治皮。

吴某，女，68岁。因“全身瘙痒半年余”就诊。查皮肤干皱，散在抓搔痕迹，偶见血痂，舌边尖红苔腻，脉数。辨证为湿热久郁肌肤，不得宣泄所致。治宜清热除湿，祛风止痒。药用金银花15g，连翘15g，柴胡12g，黄芩12g，蒲公英30g，紫花地丁20g，夏枯草30g，黄连10g，黄柏12g，赤芍20g，丹皮20g，乌梅12g，五味子12g，防风6g，蝉蜕6g，钩藤30g（后下），葛根12g，苦参25g，白鲜皮30g，苍术12g，土茯苓15g，白菊花12g，甘草3g。服3剂后痒止。

按语：瘙痒发作以风、湿、热邪为标，急性发作期以湿热壅遏作痒为主，治疗以清热除湿、泻火解毒为原则，黄连解毒汤和银翘半白汤加减有“轻可去实”之妙。肾阴不足，虚火上炎，风邪乘之，风火相搏，瘙痒难耐，加桑寄生、川牛膝、知母，丹皮滋肾阴清虚火，伍白鲜皮、苦参、土茯苓、苍术祛风、除湿、止痒。心肝火平，其痒自止。

4 泄 泻

曾师指出，感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、命门火衰等均可致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。综合考虑环境因素、气候特点和饮食习惯，泄泻多为虚实夹杂之证，脾虚湿盛是主因。泄泻之治，当以健脾除湿贯穿始末，兼以清热、涩肠为法。《本草原始》云：“白鲜皮，入肺经，故能去风，入小肠经，故能去湿。”《本草正义》云：“白鲜乃苦寒胜湿之药......白鲜气味甚烈，故能彻上彻下，通利关节，胜湿除热，无微不至也。”白鲜皮有清热燥湿之功，肠黏膜可看做“肠之皮肤外候”，故予白鲜皮亦是“以皮治皮”的体现。

李某，男，34岁，于2019年7月5日诊。2019年5月始大便溏而不爽、排便不畅，粪质稀溏，每日2～3次，时有便意及肛门坠胀感。进食辛辣刺激食物如火锅后症状加重，大便日3～5次，阴雨天加重。症见泄泻、日4～6次，排便不畅，肛门坠胀，纳差，眠可，小便正常。形体偏胖，面色正常。舌红苔滑腻微黄，舌边齿痕，脉滑。属脾虚为本，湿热内盛为标，虚实夹杂之证。治以健脾除湿，兼以清热、涩肠。方用白头翁汤加减。白头翁30g，秦皮30g，白鲜皮30g，金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，藿香12g（后下），佩兰12g，紫苏叶6g（后下），南沙参12g，茯苓15g，白术15g，陈皮6g，法半夏12g，炒枳壳6g，竹茹12g，石菖蒲12g，黄芩12g，黄连6g，乌梅12g，木香6g，地榆30g，槐花30g，桂枝12g，甘草6g，乌药6g，小茴香6g。7剂，水煎，日1剂，分3次温服，嘱清淡饮食，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品。2019年7月12日二诊，大便便次减少、每日2～3次，仍不成形，舌脉同前。上方减桂枝、乌药、小茴香，加乌贼骨30g、赤石脂20g、莲子20g、扁豆20g、薏苡仁30g、防风6g、鸡内金粉6g（冲服），茯苓增加至30g。每月就诊2次，至2019年11月4日时泄泻已完全治愈，大便正常。

按语：脾为坤土，主运化水湿，脾虚失于健运，湿热下注，故发泄泻。以健脾燥湿为本，清热止泻为标。以白头翁、金银花、连翘、蒲公英清热，白鲜皮、薏苡仁、茯苓、白术除湿，莲子、山药、砂仁、鸡内金健脾，防风、藿香、佩兰祛风加强除湿，地榆、槐花、赤石脂、石榴皮涩肠止泻。