芎归胶艾汤配合脐灸治疗异常子宫出血临床体会

张 珞

（云南省镇雄县人民医院中医科，云南 镇雄 657000）

异常子宫出血（AUB）是妇科常见疾病，好发于女性青春期、育龄期及更年期，主要表现之一是月经不调，以月经周期紊乱、经期异常、经量增多或减少、阴道不规则出血等为主［1］。若久治不愈，易致贫血、宫腔感染、不孕等多种并发症，对女性的身心健康和生活质量造成不同程度的影响，严重者可危及生命。目前西医常用治疗方案有药物和非药物治疗，其中药物治疗有雌孕激素联合用药或雌激素、孕激素单独使用，非药物治疗有刮宫术、子宫内膜去除术或子宫切除术等。异常子宫出血属中医“月经先期”、“月经后期”、“月经先后无定期”、“经间期出血”、“月经过多”、“月经过少”、“崩漏”等月经病范畴，中医治疗有独特的疗效［2-3］，且具有一定优势。

1 冲任虚损为基本病机

中医对月经病的认识最早源于《内经》，《素问·上古天真论》谓：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。陈自明所著的《妇人大全良方》说：“沖为血海，任主胞胎……应时而下”。《景岳全书·妇人规》载：“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳博，崩漏系经乱之甚者也，其病位在冲任，变化在气血，或为崩，或为漏，或崩漏并见”。叶天士提出崩漏“是因冲、任不能摄血……又有瘀血内阻，新血不能归经而下者”。《傅青主女科》曰“经水出诸肾”，又论“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。故“冲任不固，经血失约”是崩漏总病机。尤在径评论曰：“ 妇人经水淋沥及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能内守也”。罗元恺认为功能性子宫出血是由冲任亏损而导致的病变［4］。黄平诊治月经失调、痛经、崩漏等诸证，以调补冲任为治疗大法［5］。纵观古今医家均论述月经病的产生与冲任二脉受损，子宫藏泻失常，经血失约休戚相关。女性经期产后，气血受损，百脉空虚，若调摄失宜，外感寒邪；或恣食生冷，或冒雨涉水，久居湿地，寒湿内侵；或素体阳虚，虚寒内生，冲任寒积，胞宫、胞脉功能失调，而致异常子宫出血。

2 芎归胶艾汤为代表方

芎归胶艾汤由川芎、当归、阿胶、艾叶、芍药、干地黄、甘草等药物组成。源于张仲景的《金匮要略》妇人妊娠病篇，书中所载“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。所说“漏下”即为异常子宫出血。方中阿胶补血止血，艾叶温经止血，甘草调和诸药，干地黄、芍药、当归、川芎四药共同组成的四物汤，被后世医家称为“妇科第一方”、“妇女之圣药”，阴柔的干地黄、芍药为血中之血药，辛香的当归、川芎为血中之气药。本方配伍含有补血配活血，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血的特点，以行调补冲任，养血止血，固经安胎之功。《医方集解》曰：“当归甘温入心脾，能养营活血，为血中之气药，能通血滞，补血虚，生血为君；生地甘寒入心肾，滋血养阴为臣；芍药酸寒入肝脾，敛阴为佐；川芎辛温入手足厥阴，润肝燥而补肝阴，升清阳而开诸郁，通上下而行血中之气为使也。”

龚轩等［6］通过对《金贵要略》中芎归胶艾汤条文和方药的分析发现本方具有标本兼顾，通补兼施，祛瘀生新组方特点。文献报道治疗月经失调疗效确切［7-8］。

现代研究发现，胶艾汤之所以运用于临床治疗妇科出血性疾病，是因其可通过激活内源性和外源性凝血途径，影响机体促凝血和止血功能；还可抗纤溶活性，止血不留瘀，对虚寒失血动物血小板活化状态无明显影响［9-10］。

3 灸脐直达病所

脐即中医之神阙穴，《经穴名的考察》谓：“神是心灵生命力，阙是君主居城之门”。与肝、脾、肾、冲、任、督、带等通过经脉相联，《灵枢·营气》谓：“上行至肝……其支别者，上颌，循颠，下项中，循脊如骶是督脉也，络阴器上过毛中，入脐中。” 《灵枢·经筋》谓：“足太阴之筋……聚于阴器，上腹结于脐。”《灵枢·经脉》谓：“胃足阳明之脉……下挟脐。”《难经·二十七难》谓：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，挟脐上行，至胸中而散也。” 《灵枢·经别》谓：“足太阳之正……属于膀胱，散之肾，……足少阴之正，至腘中，别走太阳，而合上止肾，当十四椎，出属带脉。”脐下为推动人体生长发育、激发脏腑功能活动的元气所聚之处。《难经·六十六难》载：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。” 张锡纯论述“人之始生也，絪缊化醇，胚胎初结，中间一点动气，似有脂膜绕护，乃先天资始之气，即气海中之元气也。此元气得母荫育，渐渐充盛，以生督任二脉；又渐渐充盛，其气冲开督脉，由后上升，复通于任脉，由前下降，以生全身；迨至官骸脏腑皆备，肺能呼吸，遂接后天之根，而脱离母腹矣”。神阙为任脉的重要穴位，任脉调节全身阴经经气，为“阴脉之海”。冲脉涵蓄调节十二经气血，称“血海”。督脉为阳脉之海，总督人体一身之阳。冲任与督脉“一源三歧”，同起于胞中。除此之外，脐部给药，避免了药物对消化道的刺激，减少了肝脏代谢对药物成份的破坏。脐部接近腹腔和盆腔，此处表皮角质层最薄，无脂肪组织，药物吸收快，可迅速直达病所［11-12］。故予药物和艾灸刺激神阙可调理冲任胞宫寒热虚实，治疗月经不调、痛经、崩漏、闭经等妇科疾患。夏庆昌等［13］报道脐疗联合穴位埋线治疗排卵期出血28例，结果治愈19例、有效7例、无效2例、总有效率达92.9%。停止治疗后3～6个月随诊复查，治愈19例中，复发仅1例，复发率为5.26%。赵延虹等［14］用信后如神丹填脐灸治疗虚寒型月经后期106例，结果痊愈68例、显效27例、有效6例、无效5例、总有效率为95.28%。

4 病案举例

曾某，女，44岁，已婚，G3P2，云南省昭通市镇雄县乌峰镇人，自由职业，2019年12月21日初诊，反复月经周期延后2年，现停经45天就诊。近2年无明显诱因出现月经周期延后，需服用黄体酮方可经潮，LMP2019年11月7日，经期7天，量中，经色暗，偶伴腹痛，睡眠欠佳，多梦，易忧郁，纳一般，二便调，面色淡暗，舌淡苔薄白脉沉。阴道B超示内膜0.6cm，余（—），否认妊娠可能，拒绝排查怀孕。诊断为AUB（月经后期病），辨证冲任虚损夹瘀。治疗用脐灸4次，隔日1次，每次约40min。并方用芎归胶艾汤加减口服。药用艾叶20g，干姜10g，熟地30g，当归15g，白芍20g，川芎15g，柴胡20g，枳壳15g，远志10g，桃仁15g，红花20g，补骨脂30g，甘草10g。6剂，1剂服2天，每日3次。药后睡眠改善，矢气增多，月经来潮。后继本方加减6剂，随访月经周期28～32天。

郎某，女，19+岁，未婚但有性生活史，云南省昭通市镇雄县场坝镇人，学生，2020年3月2日初诊。月经紊乱5+年，加重半年，现因阴道不规则出血3天就诊，量少，色红，夹块，无腰腹痛。14岁月经初潮，周期15天～3个月，经期5～10+天量中（近半年经期10+天），夹块，微腹痛，LMP2020年2月10日（10天净）。纳谷不香，眠可，二便尚调，舌淡红苔薄白，脉沉。阴道B超示内膜0.7cm，子宫附件无异常。血HCG 5.0。诊断为AUB（月经先后不定期，经期延长），辨证为冲任虚寒夹瘀。治疗用脐灸，隔日1次，共灸2次，每次约30min。并方用芎归胶艾汤加减口服。药用艾叶20g，炮姜10g，熟地20g，五灵脂10g，川芎10g，白芍15g，吴茱萸5g，砂仁10g，骨碎补20g，益母草20g，茜草10g，甘草10g。3剂，每日服3次，1剂服2天。2020年3月11日复诊，药后阴道出血已止，此次阴道出血8天净，继予本方加减巩固疗效。

李某，女，27岁，已婚，云南昭通镇雄县乌峰镇毡帽营村人，自由职业，2020年3月20日初诊。因阴道不规则出血3天就诊，量少，色红，伴小腹隐痛，夜间频繁矢气，睡眠欠佳，易醒。13岁初潮，平素月经规律，LMP2020年3月4日，经期5天。大便日1次，小便正常，纳一般。检查面色黯淡，舌淡苔薄白脉沉弦，阴道B超检查示子宫内膜0.4cm，子宫直肠凹积液1.5cm，余（—），尿HCG检查（—）。诊断为AUB（经间期出血）。辨证为冲任虚寒。治疗用脐灸2次，每日1次，每次灸约40min后小腹隐痛和夜间频繁矢气消失。并口服芎归胶艾汤加减。药用艾叶20g，炮姜10g，熟地20g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，香附15g，益母草25g，茜草10g，骨碎补30g，吴茱萸6g，甘草10g。3剂，1剂服用2天，日3次。回访诉药后阴道出血7天净，4月份月经正常来潮。

按：3例因血虚不胜，故减去芎归胶艾汤中阿胶，以防过于滋腻碍胃。加归脾、胃、肾经的炮姜守而不走以温经止血，血家之圣药益母草行血养血、活血调经，茜草、五灵脂活血化瘀止血，味苦性温的骨碎补益肝肾，温补冲任，散胞宫之寒，柴胡、枳壳疏肝理气，桃仁、红花活血通经，远志交通心肾，安神，补骨脂温补冲任胞宫。均用适量吴茱萸作为脐灸粉，并予艾绒温灸。吴茱萸味辛、苦，性热。归肝、脾、胃、肾经。有散寒止痛，暖胞助阳之功。艾灸神阙促进药物吸收，达调理气血、疏通经络、温养冲任、消瘀散结。

综上所述，芎归胶艾汤口服配合脐灸治疗AUB疗效较好，无明显不良反应。