新型冠状病毒肺炎疫情防控期间内镜诊疗相关感染防控建议

沈燕，高晓东，胡必杰,2

1. 复旦大学附属中山医院医院感染管理科； 2. 复旦大学附属中山医院感染病科，上海 200032

2019年12月我国陆续出现新型冠状病毒感染患者，且疫情扩展迅速，全国累计确认病例超8万人。2020年4月26日，武汉新型冠状病毒感染者清零[1]，全国抗疫取得了良好的成绩。但清零不代表零风险，近期境外输入病例的增加及境内无症状感染者的持续发现，再次给疫情防控敲响警钟。截至2020年10月31日，全国累计报告确诊病例已达 85 997 例，境外输入病例 3 380 例[2]。“外防输入、内防反弹”成为现阶段常态化疫情防控工作的重中之重。

国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)最新的第八版诊疗方案中指出，根据流行病学特点，新型冠状病毒经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[3]。由于消化内镜、支气管镜及喉镜的诊疗操作均可能产生喷溅，且患者呼吸道和消化道的直接暴露有高浓度气溶胶传播的可能，诊疗过程中医护人员直接暴露的风险很高，使得这类可能造成病原扩散风险增加的内镜诊疗操作成为“高风险”操作项目。而新型冠状病毒潜伏期多为 3～7 d，有的可长达14 d或更长时间，无症状感染者也可能成为传染源，且人群普遍易感[3]。在近期的各类报道中也曾出现多例核酸检测多次后才呈现阳性的感染病例。故在各大医疗机构相关内镜诊疗全面开诊的情况下，合理的诊疗流程、正确的个人防护及严格的清洁消毒措施是患者诊疗及医务人员自身安全的保障。本文根据国家卫健委最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》及《新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)》等文件，结合相关国家规范对新型冠状病毒肺炎疫情防控期间消化内镜、支气管镜及喉镜(软镜)诊疗的感染防控措施进行梳理和汇总，期望为临床的诊疗工作提供参考。

1 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间内镜诊疗原则

1.1 严格诊前排查

在全面开诊的情况下，各医疗机构可根据操作风险程度陆续开展诊疗项目。在加强预检分诊排查的基础上，诊疗医师应根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》诊断标准严格进行诊疗前排查工作。

1.2 合理安排工作量

为减少人群密集，降低感染风险，应合理安排每日工作量。可采取控制每日预约诊疗人数和(或)分时段预约等措施，减少内镜候诊区域人员聚集。

1.3 疑似或确诊新型冠状病毒感染患者诊疗原则

应先按诊疗方案进行相关排查及诊疗，再择期行内镜诊疗。若因病情需急诊行内镜诊疗者，应在指定的医疗机构或具备新型冠状病毒感染防控条件的特定诊室(如负压诊室、负压手术室等)内进行[4]。无条件者应设置专用诊室，严格落实相关隔离措施。

1.4 急诊内镜患者诊疗原则

对于需急诊行内镜诊疗的患者，由诊疗医师依据诊疗方案进行新型冠状病毒感染排查后再行内镜诊疗，无法及时排查者按疑似病例处理。

2 诊疗区域管理

2.1 候诊区

加强候诊区域管理，避免人员密集，候诊人员间距离应>1 m。有条件的医疗机构可将进出内镜诊疗区域设置为单向路线，标识清晰，由专人进行引导，减少人员交叉。候诊区域配备手卫生设施。

2.2 诊疗区

严格按“一人一诊间”进行诊疗操作。操作期间如无特殊情况，陪诊人员不得入内。非麻醉状态下肠镜诊疗的患者应全程佩戴口罩。麻醉患者诊疗结束，在病情允许的情况下及时给患者佩戴口罩。

3 人员管理

3.1 医务人员管理

3.1.1医疗机构应结合实际情况，制订针对新型冠状病毒感染的医院感染防控预案和工作流程。并加强对医务人员的培训，提高医务人员对新型冠状病毒感染疑似病例的警惕性及敏感性，增强医院感染防控的意识，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗[5]。

3.1.2对医务人员进行健康监测，包括体温、呼吸道症状等。各部门每日上报工作人员健康状况、接触史等信息，一旦有员工出现发热、咳嗽等异常情况，应第一时间通报部门负责人，及时采取相应措施。

3.2 患者及家属管理

3.2.1为避免人员密集，应限制陪诊人数，不超过1人，且患者及陪诊家属应全程佩戴口罩。人员之间应保持>1 m的距离。

3.2.2对患者及陪诊人员进行测体温、调查流行病学史等排查工作，发现异常应由专人送至发热门诊按相应流程处理。

4 医务人员个人防护

4.1 防护原则

应根据接触患者和(或)感染性物质时感染的风险程度，在标准预防的基础上选择合适的个人防护用品。

4.1.1 进行内镜诊疗操作的医护人员戴医用帽、医用外科口罩(行支气管镜及喉镜诊疗操作的医护人员宜佩戴医用防护口罩)，穿隔离衣，戴护目镜或防护面屏(护目镜和防护面屏不可同时使用[6])、手套，必要时穿鞋套或防水靴套。

4.1.2 内镜洗消人员戴医用帽、医用外科口罩、护目镜或防护面屏，穿防水隔离衣或围裙，戴手套，必要时穿防水靴套。

4.1.3 其他医务人员(如预约台接待人员等)戴工作帽、穿工作服、戴医用外科口罩。

4.1.4 新型冠状病毒感染者此类患者行内镜诊疗时，医务人员及内镜清洗人员应严格按要求穿戴防护用品，即：戴医用帽、医用防护口罩、手套，穿防护服、鞋套或防水靴套，戴护目镜或防护面屏。对于疑似新型冠状病毒感染者需行急诊内镜诊疗的，医务人员防护按确诊患者执行。

4.2 防护用品使用要求

一次性防护用品不得重复使用，遇破损或污染应及时更换。重复使用的防护用品使用后应清洗消毒后方可再用。口罩佩戴时间不应超过4 h，污染或潮湿时应及时更换[6]。禁止穿戴防护用品离开诊疗区域。防护用品使用后应及时规范处置。

4.3 防护用品穿脱要点

应规划用于防护用品穿脱的场所，严格按要求脱卸防护用品。在清洁区内进行防护用品穿戴，诊疗完成应由污染区进入半污染区后脱卸隔离衣或防护服、护目镜或防护面屏、鞋套及手套，从半污染区进入缓冲区脱卸帽子及医用防护口罩，脱卸过程中应注意避免二次污染并及时进行手卫生。

5 医务人员手卫生

严格执行医务人员手卫生规范，及时进行手卫生。戴手套不可替代手卫生，每例诊疗结束脱手套后应立即执行手卫生。手部无明显污染时推荐使用速干手消毒剂，可选用含醇速干手消毒剂[乙醇含量>60%(v/v)]或其他与醇复配的如季铵盐类等符合要求的速干手消毒产品[7]。应在各诊疗区域及进出通道等处放置方便取用的速干手消毒剂，并鼓励患者及家属进行手卫生。

6 软式内镜清洗消毒

6.1 软式内镜清洗消毒要点

6.1.1应严格按《软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016》进行内镜清洗消毒灭菌[8]。排除新型冠状病毒感染的患者按常规清洗消毒处理。

6.1.2建议使用带消毒功能的酶液[6]。清洗及漂洗过程应始终保持在水面下操作，注意防溅水。

6.2 疑似或确诊病例使用后内镜处理流程

6.2.1 床旁预处理有条件的医疗机构建议使用带消毒功能的酶液进行内镜外表面的擦拭及吸引，以及时去污[6]；或使用其他符合要求的消毒液进行内镜预处理。为防气溶胶应取消注气，密闭转运至洗消室。转运工具每次使用 1 000 mg/L含氯消毒剂或符合要求的消毒湿巾进行擦拭消毒。

6.2.2 清洗及漂洗严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507-2016》要求处理[8]。操作过程中注意防溅。

6.2.3 消毒及灭菌建议使用全自动内镜清洗消毒机，严格按规范要求进行清洗消毒，并加强清洗消毒机自身消毒及维护。消毒液按《软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016》[8]要求选择并按规范监测浓度，严格遵循产品说明书使用。

6.2.4 干燥及储存有管道的内镜应使用75%～95%乙醇灌注所有管道，按规范要求进行干燥及储存[8]。

6.2.5 清洗槽处理清洗槽及漂洗槽每次使用后用 1 000 mg/L含氯消毒剂、75%乙醇或消毒湿巾进行擦拭消毒。每日诊疗结束后应对所有槽进行彻底刷洗及消毒[5]。

6.3 监测

按《软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016》[8]要求进行内镜清洗质量监测、使用中的消毒剂或灭菌剂监测、内镜消毒质量监测、内镜清洗消毒机的监测、手卫生和环境消毒质量等相关监测[8]。

7 物品、环境及物体表面清洁消毒

7.1 空气

保持各诊疗区域的通风，诊室每日至少通风 2～3次，每次不少于30 min。也可采用机械通风，紫外线照射或动态空气消毒机进行空气消毒。疑似或确诊新型冠状病毒感染病例的诊疗区域，必要时可在无人状态下采用过氧化氢等超低容量喷雾对空气及物体表面进行消毒，使用中央空调通风系统的应进行终末消毒，经检查合格后方可重新启用。

7.2 环境物体表面

日常可使用符合要求的消毒湿巾或500 mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。接诊疑似或确诊新型冠状病毒感染患者的诊室，诊疗结束应及时使用 1 000 mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾等擦拭消毒，并保证足够的作用时间[6]。

7.3 地面

日常可用清水、清洁剂或500 mg/L含氯消毒剂进行拖地。接诊疑似或确诊新型冠状病毒感染患者的区域可用 1 000 mg/L含氯消毒剂进行拖地，并保证足够的作用时间。若被血液、体液等污染，少量污染时，可用符合要求的消毒湿巾去污染后进行表面清洁消毒；大量污染时用带消毒剂的干巾覆盖，或 5 000～10 000 mg/L含氯消毒剂加可吸附材料覆盖被污染区域，去除后再进行清洁消毒。

7.4 清洁用具

所有可复用洁具，应按《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T512-2016》要求进行机械清洗、热力干燥[9]。疑似或确诊新型冠状病毒感染的病例诊疗环境所使用的可复用洁具，应先用 1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30 min，流动水下漂洗沥水后装入双层感染性织物袋内，扎口密闭运送，按规范进行机械清洗、热力干燥备用。

7.5 护目镜或防护面屏

重复使用的护目镜或防护面屏在每次佩戴后使用符合要求的消毒湿巾进行彻底擦拭消毒或使用 1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后充分冲净，干燥备用。防护面屏的一次性塑料片部分应卸下后作为医疗废弃物处理。

7.6 医用织物

诊疗床建议使用一次性床单，并做到一人一用一更换。被患者血液、体液、分泌物或排泄物等污染的医用织物、疑似或确诊新型冠状病毒感染病例使用后的医用织物应在床边密闭收集，收集时减少抖动，避免扬尘，使用专用“感染性织物”收集袋(桶)，有条件的医院可使用专用水溶性包装袋进行收集，扎口后用专用工具密闭运送。专用织物袋(桶)及专用运送工具应一用一清洗消毒。根据《医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T508-2016》要求按感染性织物先消毒再处理[10]。

8 医疗废物管理

常规诊疗所产生的医疗废物，严格按照单位《医疗废物管理制度》执行[6]。疑似或确诊新型冠状病毒感染患者产生的垃圾按医疗废物管理，感染性和病理性医疗废物弃置于双层医疗废物包装袋内，损伤性医疗废物置于锐器盒，按照《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》[11]进行包装，并有效封口，按《新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物应急处置管理与技术指南(试行)》[12]相关要求进行处理，并由专人负责回收交接。

以上为新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，内镜诊疗相关感染防控的若干建议。随着各医疗机构陆续恢复正常诊疗工作，作为“高风险”的诊疗操作项目，相关的感染防控应得到广大医务人员的重视。在认真学习各类文件、通知和规范的同时，应常态化正确执行标准预防，切实落实各项感染防控措施，保障诊疗安全。不仅要取得抗疫持久战的最终胜利，更要真正将感染防控落实在整个医疗过程中，保障患者和医务人员安全。