刘华为教授运用五苓散加减治疗痰湿水瘀证临床经验*

鱼麦侠,缑 娇,刘莉君

陕西省中医医院(西安 710003)

刘华为教授认为五行学说揭示了天地之间的四季气候的运动变化规律，揭示了人与自然之间的内在联系，揭示了人体各个器官的气机特性和相互联系[1]。五行学说主要落实在人体中的各个脏腑。五行学说中各个脏腑之间的生理功能主要是通过 “生克制化”来实现，最终达到相互之间的平等协调、相互之间的循环无端及相互之间的和谐共生[2]。如果一旦打破了五行脏腑之间的动态平衡，就会出现各种疾病。气机是指人体各个脏腑经络之气的一种运行规律，升降出入是气机的表现形式[3]。这种运行规律是指：肝气上升，胆气下降；脾气上升，胃气下降；肺气既有宣发又有肃降；心气、肾气既有上升又有下降，小肠、膀胱之气升清降浊，大肠之气下降等等。刘华为教授认为“气化”是对人体物质新陈代谢的高度概括，人体主要通过各个脏腑气机的升降出入运动才能将入口的食物转化为自身所需的营养物质(气、血、津、液)，这种新陈代谢的整个过程就是“气化”。刘华为教授基于五行学说和气机气化的认识，在临床中辨治各种内科杂病，特别注重对于气机和气化理论的研究，提出内科杂病的根本病机是“气化失司，气机升降失常”的观点[4]，并通过此观点指导临床实践，认为治疗内科杂病，必须要抓住病机，着眼于“气机”，着手于“气化”[5]。

在气化过程中，如若各脏腑之间生克制化失司，则变为各脏腑之间相乘相侮，从而产生痰、饮、水、湿、瘀等病理产物。痰、饮、水、湿是气和津液代谢失常所致，瘀是血代谢失常所致。痰湿水瘀四邪常互为因果，亦可相互结合，是气化失常的结果，又是气化失常的原因。故临床上痰湿水瘀证较为多见。刘华为教授应用五苓散加减治疗痰湿水瘀证有其独具匠心，疗效显著。笔者将其临床经验总结如下。

1 刘华为教授对痰湿水瘀证的认识

脾为后天之母，生痰之源，气血生化之源，脾主运化，具有消化、吸收并运送水谷精微物质营养全身的功能。脾失健运，水湿结聚，其中水为湿之积，湿为水之渐，气行则水行，气行则血行，反之气虚则血瘀，气虚水亦停，气滞则血瘀，气滞水亦停。血有瘀便是水，水有余血不行。津液代谢失调，痰饮生成，内湿停留，气化失常，血瘀内生。故刘华为教授认为现代人的体质跟仲景时代不同，人体的功能失调比器质性病变更加明显、其病变部位涉及到多个脏腑或系统，并且单一的躯体医学并不完全有效，临床上很难判断为典型的单一证型，痰湿水瘀四邪常互为因果，亦可相互结合，是内科疾病的根源，又是阳气之贼，气化之碍，四者存于人体各个部位，临床上痰湿水瘀证较为多见[6]。治则用阳，非温不散，非阳不化，当以温药和之。温药可促进人体气化功能的恢复，它们藏于人体脏腑经络，四肢百骸九窍，引起的症状复杂，所以需合方治疗，常以五苓散为基础方组方，如自拟 “藿正五苓散”(五苓散合藿香正气散)“泻心五苓散” (五苓散合半夏泻心汤)“葶椒五苓散”(五苓散合葶苈大枣泻肺汤加椒目)“温胆五苓散”(五苓散合温胆汤)“逍遥五苓散”(逍遥散合五苓散)“异功五苓散”(异功散合五苓散)“桃红四物五苓散”(桃红四物汤合五苓散)“胃苓汤”(五苓散合平胃散)“补中五苓散”(五苓散合补中益气汤)“调中五苓散”(调中益气汤合五苓散)“理中五苓散” (理中汤合五苓散) 等，治疗痰、湿、水、瘀引发不同类型的病证。

2 刘华为教授对五苓散方的认识

《伤寒论》71 条指出：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”，基于本条，张仲景意为：太阳病治不如法，出现2 种不同的变证，一是伤津液(胃中干)，治法是“少少与饮之，令胃气和则愈”；二是阳伤水停(发热、消渴、小便不利)，治法是“五苓散主之”。基于本条，张仲景意为，伤寒病一定要汗之如法，并且要注重兼夹证。随后张仲景又立了 8 条条文，指出了五苓散证的适应症，同时扩大了其治疗范围。综观以上条文，我们可以总结出五苓散可以通阳化气、利水湿和、两解表里[7]。五苓散主要用于太阳经证的膀胱蓄水证，《伤寒论》太阳病篇蓄水证是指慢性肾炎[8]。主要原因是膀胱气化不宜、气不化水所致。它给临床提示上中下三焦气不化水者皆可用此方。黄煌教授指出五苓散的经典方证为:口渴而小便不利，或水入则吐，或汗出，或呕吐，或口燥，烦，或悸动，或癫眩，或下利者[9]。所以五苓散通过健脾促气化而达到利水之功，也可以通过利水而达到调节全身气机之功，其本质是调节气与体液(包括精、血、津液、胆汁、骨髓、脑液、胸腔液、腹腔液、心包液、鞘膜液)之间的关系。凡气机不畅者，气化失司引起体液代谢失常者如脑积水、脑水肿、胸腔积液、心包积液、神经鞘膜积液、腹水、肾积水等病机属气不化水者都可使用。

此方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝组成。清代医家柯琴之《伤寒来苏集》云:“猪苓色黑入肾，泽泻味成入肾，具水之体。茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源。桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。合而为散，散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣。”方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，既能通利小便，又能外散表邪，桂枝通阳化气而利小便，白术补气健脾，燥湿利水；全方功效在于通阳化气利水，使体内水液得以正常输布，同时通过健脾燥湿利水，促进恢复脾的运化功能，则小便得利。五苓散外散表邪，内利水气，属表里双解之剂。水和气是阴阳平衡的物质基础，五苓散可以利小便，水道就是三焦，故此方可利三焦，临床上不能被太阳表证和膀胱蓄水所限制，凡符合三焦气化功能失常，致气不化水而出现的外有表证，内停水湿证；也可用于水湿内停的水肿、身重、泄泻、小便不利、霍乱吐泻等症；还可用于痰饮、胁下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。现代研究亦证明此方剂中的茯苓可以调节机体中水和盐的代谢;猪苓、泽泻可抑制肾小管对水和电解质的重吸收，从而提高肾小球滤过率，最终发挥利尿作用[10-12];白术可通过促进肠道吸收和调节肠道功能而达到健脾作用[13];桂枝具有多种生理活性，例如增强心脏功能,改善微循环,抗血小板聚集等[14]。总之五苓散所治之病不一，临床各系统均可使用，如能掌握其病机三焦气化不利，用之均能见效。

3 临床应用

临床上遇水、血、饮、湿者都要从气考虑。气行则血行，气行则水行。湿为水之渐，饮为湿之聚，水为饮之停。从气考虑有气机问题、气化问题。临床组方有补气、利水、温阳气，有升气机、降气机、疏气机等不同方法，在此思维基础上选方用药，把疏、升、降气机与温化、补气、通阳促气化熔为一炉，才能解决水、湿、饮、血的问题。

根据中医整体观念及辨证论治，用五苓散为主方进行辨证，随症加减，因人因证处方，即有是证用是方，“方证相应”，法依证立，方随法出，真正体现出张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之宗旨。

刘华为教授认为五苓散虽为利水之剂，但与西医利尿剂不能等同,既往动物实验证实，五苓散对于脱水状态的机体具有抗利尿的作用，反而对于水肿状态的机体具有利尿的作用，五苓散的利尿机制较少作用于钠转运系统，然而其利尿机制重点作用于水输送系统。由此看来，五苓散对于机体的电解质水平影响很小。现代研究提出，五苓散可以有效减少大鼠的门静脉和肠系膜上动脉的血流量，并且可以通过降低肾素、醛固酮，从而起到减少水、钠潴留的作用[15]。五苓散不单为利水剂，更是一个气化方剂、健脾方剂。延亮[16]使用五苓散加味治疗单纯性肥胖合并脂代谢异常症有较好疗效。沈有碧等[17]报道五苓散结合西医治疗可减轻脑转移瘤患者的脑水肿，并明显改善临床症状。刘华为教授运用五苓散加味，如藿正五苓散、泻心五苓散、湿阻五苓散、逍遥五苓散、异功五苓散、柴芍五苓散、柴苓汤、胃苓汤、补中五苓散、调中五苓散、温脾五苓散、理中五苓散、香砂养胃五苓散等等[18]，能调节人体的升降功能，治疗不同类型的痰湿水瘀证，西医的慢性胄病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、肝硬化腹水、恶性胸腹腔积液、水肿、肾病综合征等疾病的治疗方面均取得了良好疗效。

4 典型病例

患者麻某，男，85岁，退休人员。2013年6月26日初诊。患者排尿不畅2月余，曾多次按“前列腺增生”治疗而效果不明显。近2个月来因遗尿再次施行膀胱镜检查，西医诊断为“前列腺癌”，用“比卡鲁胺”口服后，出现双下肢水肿，肾脏功能受损。既往有“高血压病” “冠心病”史。膀胱、前列腺CT显示：①前列腺癌侵及膀胱及精囊；②神经源性膀胱致双侧输尿管轻度积水。现症：纳差，全身乏力，双下肢水肿，眼睑水肿，排尿不畅，遗尿，大便干，舌暗红，苔白腻，脉细滑。

西医诊断：①前列腺癌；②高血压病；③冠心病；④神经源性膀胱致双侧输尿管轻度积水。中医辨证：水肿(水湿内盛)。治法：温阳化气利水。

处方：五苓散合葶苈大枣泻肺汤。制附片(开水先煎半小时)4 g，茯苓皮、葶苈子(布包煎)各30 g，炒白术、猪苓、泽泻各15 g，桂枝7 g，炙甘草6 g，大枣10枚。7剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。

2013年7月4日二诊:双下肢水肿明显减轻，排尿改善，仍有遗尿，大便稀溏，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：制附片(开水先煎半小时)4 g，茯苓皮、葶苈子(布包煎)、夏枯草、草决明各30 g，炒白术、猪苓、泽泻、桃仁各15 g，桂枝7 g，大枣10枚，酒大黄、炙甘草、干姜、椒目各6 g。7剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。

2013年7月12日三诊：水肿消退，排尿通畅，无遗尿现象。

处方：茯苓皮、葶苈子(布包煎)、夏枯草、草决明各30 g，炒白术、猪苓、泽泻、桃仁各15 g，桂枝7 g，大枣10枚，制附片(开水先煎半小时)、酒大黄、炙甘草、干姜、椒目各6 g。14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。再取10剂剂量，加工成水丸， 3次/d， 9 g/次，温水送服。以巩固疗效，随访一切正常。

按：该病因膀胱气化失司、水液不化、水湿内停、泛溢肌肤发为水肿。初诊用五苓散合葶苈大枣泻肺汤，方中五苓散以温阳健脾利水，因肺为水之上源，故方中用葶苈大枣泻肺汤以泻肺，开水之上源，起到提壶揭盖之功，配伍少量附子以温阳化气，温化则促气化，促肾与膀胱气化功能。二诊，患者双下肢水肿较前明显减轻，排尿改善，故治疗继用五苓散以健脾利水，椒目利水消肿，配以制附片、干姜加强温阳化气之功，促进气化，制附片配伍酒大黄，一升一降以调畅气机，促进大肠气化功能。三诊时患者水肿完全消退，排尿通畅，小便失禁控制，取得了良效。以防复发，而加工丸药，长期服用，随访一切正常。

大凡水肿者不外发汗、利尿、通大便之法。用葶苈大枣泻肺汤者在于开宣肺气，气机得以宣降；用五苓散者，在于使膀胱气化功能恢复，小便得利，水肿渐消；且脾之运化功能得以恢复，水谷精微正常输布。但利水久后则损伤阳气，故方中巧用炙甘草者，桂枝配甘草为金匮桂枝甘草汤，桂甘化阳，以振奋心阳。病痰饮者，当以温药和之，痰、饮、水、湿也当以温药和之，故方中加附子、干姜、椒目之品，也在于此。临床用大黄附子汤，在于促进大肠气化功能，自谓“肠道透析”。目的使水走大肠，以减轻膀胱和肾的泌尿排尿负担。