李仁廷教授治疗化疗相关性骨髓抑制临床经验*

刘 璐，李仁廷，崔旭旭

1.陕西中医药大学第一临床医学院(咸阳 712000)；2.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

陕西省名中医，李仁廷教授、主任医师，在恶性肿瘤的研究与防治30余年工作中，不断积累经验，擅长各类实体恶性肿瘤的中西医结合治疗。笔者在跟随李老师学习的两年过程中，收益良多，现将老师在传统中医配合现代医学治疗化疗相关性骨髓抑制的经验作如下总结。

1 骨髓抑制的认识

1.1 现代医学对骨髓抑制的认识 随着医学发展，医学手段逐渐丰富和多样化，但化疗仍是治疗恶性肿瘤不可替代的主要方法。但绝大部分化疗药物在抑制、杀灭肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也造成损伤。造血干细胞和巨核细胞发生损伤最为常见，使骨髓中造血干细胞发生衰老，甚至死亡，部分细胞因子异常表达，从而形成骨髓抑制[1]。现代研究发现骨髓抑制的发生主要有以下因素：高毒性化疗、高剂量化疗、化疗前患者血象水平、恶性肿瘤骨转移、患者身体机能差等[2]。具体表现为白细胞、血小板及血红蛋白减少，三系细胞生存时间的不同导致在临床中，以白细胞下降最为明显，其次是血小板下降，红细胞下降通常不明显。临床根据血象将骨髓抑制分为Ⅰ～Ⅳ度。骨髓抑制多出现在化疗后的7～21 d，持续14～28 d后逐渐自行恢复。但根据化疗药物的不同，骨髓抑制的时间及程度均有所区别[3]。骨髓抑制临床症状一般表现为乏力、出血、发热，严重骨髓抑制可出现感染性休克、大出血引发出血性休克、重度贫血，均可危及生命。现代医学用于治疗骨髓抑制的方法主要为：注射造血细胞CSF、移植造血干细胞、升白细胞药物以及成分输血等[4]。但这些治疗措施均有不同程度的副作用，导致西医的治疗存在一定的局限性。

1.2 李仁廷教授对骨髓抑制的认识 传统中医病名中无骨髓抑制，根据骨髓抑制出现的临床症状，除血象改变外主要表现包括全身乏力，心慌气短，汗出，发热，腰膝酸软，头晕恶心，呕吐，纳呆，畏寒怕冷，出血等症状，可将其归为“虚劳、内伤发热、血症”等中医病名范畴。《素问》曰：“正气存内、邪不可干；邪之所凑，其气必虚[5]。”《灵枢》曰：“风雨寒热、不得虚，邪不能独伤人[6]。”中医认为恶性肿瘤病因根本为自身正气亏虚、加之外感六淫所伤、情志所扰、饮食所困。李仁廷教授认为，恶性肿瘤发病以人之整体元气亏虚为基本病机，以局部瘀毒胶结为基本病理。肿瘤患者发病先是元气亏虚，加之饮食、情志、六淫的影响进一步损伤元气，导致正气亏虚、气机失调、瘀血内结，久而久之导致瘀毒等病理产物滞于脏腑经络而发为肿瘤。又指出，肿瘤患者多以整体为虚、局部为实、五脏为虚、六腑为实的基本病机。肿瘤患者机体功能较差，化疗药物其性峻烈，邪属药毒，进入机体后，在攻伐肿瘤的同时，亦损耗人体正气，中伤脾胃。人体之精禀受于先天父母之精，赖于后天水谷之充养，并互滋互养。胃受纳与脾运化功能失调，水谷之精失充，则气血无以化生，导致气血亏虚，不足以充养先天，则肾精亏损。肾主骨、生髓[7]，肾精不足，亦无以化生气血，导致气血阴阳俱虚。再者，乙癸同源，肝藏血，肾藏精，精血同源[8]。综上，正气亏虚，外感药毒为骨髓抑制的基本病因；五脏虚衰、气血阴阳俱虚，间杂血瘀为基本病机。气虚以肺、脾为主；血虚以脾、肝为主，重则影响至心；阴虚以肾、肝为主，涉及心；阳虚于脾、肾，重者涉及心。故骨髓抑制的病位在骨髓，可涉及五脏，以虚为主，夹有血瘀。以培元补虚，扶正驱邪为法治疗。

2 李仁廷教授对骨髓抑制的辨证论治

李仁廷教授在30余年恶性肿瘤的中西医结合临床治疗过程中，不断积累经验，在恶性肿瘤化疗后出现骨髓抑制的防治中具有独到见解，将骨髓抑制从中医整体观念及辨证论治角度总结为以下四个证型。

2.1 气血两虚证 临床观察化疗导致骨髓抑制的患者，部分临床表现为形体消瘦，面色少华或无华，气短、乏力，纳呆食少，唇甲色淡，汗出，舌淡、苔薄白，脉细弱无力等。辨为气血两虚证，以益气养血为治。李仁廷教授指出，肿瘤为慢性消耗性疾病，正虚邪盛，脏气损伤，耗伤气、血、阴、阳，正气短时难以恢复，加之化疗药“药毒”进入体内，伤及气血阴阳，气血同源，阴阳互根互用，气生血行血，血载气养气。清代李中梓《医宗必读》言：“血气俱要，而补气在补血之先。”《温病条辨》曰：“善治血者，不求有形之血，而求之无形之气[9]。”《景岳全书》又说：“有形之血难以速生，无形之气所当急固[10]。”临床中八珍汤、人参养荣汤、十全大补汤等气血双补方剂被广泛应用。现代临床研究发现益气养血法干预化疗引起的骨髓抑制具有显著疗效，表明益气养血方可通过提高机体免疫力，修复骨髓造血微环境，调控骨髓造血正、负调控因子，拮抗骨髓细胞凋亡以达到促进骨髓造血的过程[11]。李仁廷教授在临床治疗骨髓抑制气血两虚型患者中强调，以益气养血为法，在生血的过程中，将补气置于第一位。方中善用黄芪、太子参以益气养血，指出肿瘤患者多气血耗伤，且部分伴有癌性低热，避免使用温热药物，温热以助阳，亦耗伤阴血，遂以平性之太子参为君药，健脾益气以生血。

2.2 脾胃亏虚证 出现骨髓抑制的患者常伴有面色萎黄，恶心呕吐，纳呆厌食，腹胀满，神疲乏力，呃逆，便溏，舌体胖大伴有齿痕，色淡红，苔白，脉滑或弱。辨为脾胃亏虚，以健脾益胃为法。李仁廷教授认为，肿瘤的基本病机为正虚邪实，化疗药毒进入人体，最易伤及中焦脾胃，脾胃调和，是充养人体元气之根本，所以在治疗全程中须以顾护脾胃为主。化疗过后患者出现食欲减退、恶心呕吐等症状，导致水谷摄入不足，使正愈虚、气血失养。故若脾胃得以健养，人体正气有法可扶，化疗不良反应得以消缓。《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血[12]。”《景岳全书·血证》：“血……，源源而来，生化于脾[13]。”现代研究发现，健脾益气方药可增强细胞免疫功能，上调血小板生成素(TPO)、促红细胞生成素(EPO)及其受体(EPOR)、红系特异性转录因子-1(GATA-1)的基因表达等作用[14]。李仁廷在恶性肿瘤的治疗中，提出“保胃气”的学术思想，认为脾胃之气是人体之根本，脾胃调和则气血生化有源、元气得以充养、可御邪气外出、可减轻化疗不良反应，需贯穿肿瘤治疗的整个过程。在临床应用中擅用经方香砂六君子汤，并灵活运用，随证加减，取得良好疗效。

2.3 肝肾不足证 化疗过后，患者出现骨髓抑制表现除上述症状外，部分患者伴有腰膝酸软，全身乏力，五心烦热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。将此类证候辨证为肝肾不足，治疗以补益肝肾为法。《读医随笔》说：“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化[15]。”李仁廷教授指出，精髓充盛，阴血得养，肝肾同治而精血互生。《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝[16]。”先天之精藏于肾，精髓化生为血，血藏于肝。肝血、肾精均来源于水谷精微，且肾之气化是肝血化生之前提，肾精又赖于肝血滋养。若先天之精不足，则无以化生阴血，导致肝肾不足，精血亏虚。肾所藏之精，包括先天之精及后天水谷之精，肾精是血液化生的基本物质，肾之精髓充沛，精血则化生有源。肝亦有参与血液生成的作用。《素问·六节脏象论》曰：“肝……其充在筋，以生血气。”《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血[17]。”故此，肝肾相互协作，共同参与生血。李仁廷教授指出，中医治疗化疗相关性骨髓抑制，可从肝肾论治，一则扶助正气，另则可促进精血相互化生。有多个临床实验表明，运用补益肝肾的方药可有效提高人体免疫，有助于改善骨髓抑制导致的免疫力低下状态[18]，又有文献提出，骨髓干细胞是肾先天之精在细胞层面的存在形式，故补肾可提升造血功能。所以，在骨髓抑制的中医治疗中，可从肝肾论治，方中选用补骨脂、熟地黄、黄精、女贞子等方药滋补肝肾，使精旺而血生。

2.4 正虚瘀结证 部分患者出现化疗相关性骨髓抑制主要表现为全身乏力，唇甲青紫，舌紫暗或伴有瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩。王清任言：“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除[19]。”李仁廷教授提到，营血行于脉中，循环全身，化疗药物直入血脉，损伤血络，耗伤阴血，导致血脉空虚，气失血之所载，血乏气之所行，导致气血瘀滞，脉道阻塞不通，产生瘀血等病理产物，致使骨髓失养而枯竭，血液生化无由。恶性肿瘤患者常存在血液高凝状态[20]，故此，更加重了痰饮、瘀血等病理产物生成。李仁廷教授认为，恶性肿瘤患者正气本虚，在化疗过程中，更加耗伤正气，遂在临床治疗中常以补气为根本，在应用大剂量补气药的基础上配以活血化瘀药，益气与行血并行，使人体气血调达，阴阳平衡，从而推陈致新，瘀去新生。方药中善用鸡血藤、全蝎、地龙等活血通络药，祛瘀生血。

3 典型案例

杨某，女，52岁，间断咳嗽20余年，2018年12月咳嗽加重，行CT提示右肺下叶背段新生物，行支气管镜活检示：小细胞肺癌。在我科行6周期EP方案化疗，患者在第4周期化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制及消化道反应。中医四诊：神志清，精神差，形体消瘦，面色萎黄，全身乏力，恶心呕吐，咳嗽气短，食纳差，夜休尚可，大便量少，小便正常，舌暗红，苔白腻，脉弦细。血常规提示：WBC：1.96×109/L,NEUT:1.21×109/L,RBC：2.89×1012/L，HGB：87 g/L，PLT:83×109/L。李仁廷教授认为，患者形体消瘦，面色萎黄，中度贫血，患病日久伤及元气，化疗药物进一步损伤脾胃之气，脾胃虚弱，水谷之精难以充沛，气血无源以化生，导致气血两虚；加之患者本已血虚，无以载气，气虚无法行血，导致血液运行不畅，滞于脉道，形成瘀血、痰湿等病理产物，进而形成正虚瘀结。治以健脾益气，活血化瘀，方选香砂六君子汤加减：茯苓、木香、党参、厚朴、熟地黄、鸡血藤、苍术、炒白术各15 g，陈皮、姜半夏、砂仁、当归各12 g，甘草5 g，大枣3枚。方中以香砂六君子汤健脾益气化湿，配以苍术、厚朴理气燥湿，当归、熟地黄、大枣以益气补血，鸡血藤补血活血。患者服用4剂后，自诉恶心、呕吐症状较前改善，复查血常规：WBC 4.10×109/L,NEU 3.16×109/L,RBC 3.21×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 96×109/L。可如期进行下一周期化疗。

4 总 结

综上所述，临床发现在治疗化疗相关性骨髓抑制的过程中，中医药在骨髓抑制的治疗中显现出独到的优势及价值，如多项实验研究表明[21]仙鹤草，花生衣可升血小板。治疗中将传统医学与现代医学充分结合，以期做到优化疗效。李仁廷教授在中医整体观念及辨证论治的基础上结合多年临床经验，从气血、脾胃、肝肾、血瘀论治化疗相关性骨髓抑制，临床中得到良好疗效。传统医学在辨证论治的基础上，提倡“三因制宜”，认为人体具有独立性，存在个体化差异。故在中医基础理论的指导下，临床中需临证加减，灵活运用各医家经验思想。临床中出现的很多问题，现代医学由于病因病理研究不明而在治疗上出现“捉襟见肘”的情况。作为中医文化继承人，应充分挖掘中医药宝藏，发挥其特长与优势，以更好的应用于临床。在恶性肿瘤的治疗中，要取现代医学与传统医学之所长，避其所短，两者“同仇敌忾”，共同为提高患者生活质量，延长生存期而努力。