刘春莹主任医师治疗狼疮性肾炎经验摭拾*

朱安琪，刘春莹

1.陕西中医药大学第一临床医学院(咸阳 712046)；2.陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

狼疮性肾炎(Lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE) 累及肾脏，出现过量循环免疫复合物沉积，导致肾功能损害的一种肾炎[1-2]。LN是SLE最常见的并发症，肾活检显示肾脏损害几乎为100%，LN治疗后虽能缓解，但易反复发作，病情加重后肾衰竭是SLE患者死亡的常见原因之一[3-4]。LN治疗的主要目的是控制SLE活动，防止肾功能恶化，最大限度的减少药物的副作用[5]。西医治疗LN包括药物治疗和非药物治疗，前者以激素、免疫抑制剂为主，后者包括免疫吸附、血浆置换和肾脏替代治疗[6-7]。中药治疗LN的优势主要表现为减少临床症状，增强疗效，降低复发率及缓解激素的副作用等。中药如生地黄、丹参可降低免疫球蛋白和抗体水平,抑制体液免疫的作用[8]。临床研究表明中西医辨病辨证结合治疗可有效提高LN缓解率，减少自身抗体的表达[9]。

刘春莹主任通过多年临床经验运用中西医结合方法治疗多种肾脏病中取得很好的疗效，对中医药治疗狼疮性肾炎有独到的见解，现将治疗经验介绍如下。

1 病因病机

本病在中医学中并未有明确的记载，根据其发病时不同阶段的临床特点，可以将本病归为中医学的“阴阳毒”、“红蝴蝶疮”、“水肿”等范畴[10]。《内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。刘师认为本病的病机以肝肾亏虚为本，湿热壅滞客于机体为标，随着疾病进展，出现虚实、气血的病机转化。《素问。金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也”，肾藏精，本病病位在肾，先天肾精不足是导致本病发生的重要因素。现代医学表明LN发病中起决定因素的当属遗传因素，而肾精是由父母所给予的两神相搏之精，符合西医学的观点。流行病学调查显示本病患者女性多于男性，男女比例约为1∶9[11]，“女子以肝为先天”，肝“体阴而用阳”，“乙癸同源”，加之女子要有经带胎产这个过程，导致肝阴不足、肝阳有余，若情志过极，脏腑阳盛亢逆，损伤肾阴，久则加重肾阴亏虚。阴阳二者互根互用，无阴则阳无以生，肾阴虚日久伤及肾阳，肾阳不足，对水液代谢的蒸腾气化功能失常，故水湿内生，水湿是湿热形成的基础，复感烈日暴晒，火毒之邪入体，加之体内阴虚火热之象，毒火更盛，内外合邪便生湿热。湿热交阻，损伤脏腑，可见泡沫尿、血尿、水肿等症。

2 分阶段辨证

刘师以本病病因病机为基础，结合西医激素分阶段治疗，根据 LN临床发病特点，判断气、血、阴、阳受损程度，将本病分为以下3个阶段，包含4种证型。

2.1 激素冲击阶段 此阶段为疾病活动期，应尽早给与足量激素迅速控制病情，驱邪外出，激素为温热之品，此时大剂量应用会加重热的表现，热邪既可伤腠理，由卫分传入血分，气血两燔使瘀血阻滞肌肤，另一方面又能使脏腑受损，出现全身多系统损害的一系列临床表现。主要表现：发热，皮下瘀斑，尿血，口苦口干，口腔溃疡，甚则神志不清，抽搐，食纳欠佳，小便频急不利，大便干或黏滞稀溏，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。刘师分析此期为患者感受火毒之邪，起在卫分，随即深入血分，迫血妄行，内湿与热邪酿生湿热之邪。急则治其标，治宜清热利湿凉血，方药：疏凿饮子和清热地黄汤或犀角地黄汤加减。

2.2 激素减量阶段 此阶段随着激素的减量，加入免疫抑制剂的治疗，容易出现抵抗力下降及“反跳”现象[12]，会出现气虚表现，气有防御外邪入侵及驱邪外出的作用，若卫气不足，防御能力下降，机体更易受外邪侵袭。此时在治疗本病的基础上，应预防患者出现感冒或感染，以免诱发感染使病情加重。主要表现：眼睑或全身浮肿，双下肢较重，蛋白尿，神疲乏力，脘腹胀满，胃口欠佳，小便不利，大便稀溏，舌淡胖或边有齿痕，苔白腻，脉沉迟细。本期由于火热之邪逐渐消退，湿热留恋困脾，脾主运化，喜燥恶湿，脾主运化功能失常，脾气以运为健，脾气亏虚，则气血化生无源，脾肾先后天相互资生，则肾气亦亏虚。治宜补肾益气健脾，方药：济生肾气丸和四君子汤加减。若平素易感冒者，可加玉屏风散益气固表，扶正祛邪。

2.3 激素维持阶段 此阶段患者病情基本得到控制，小剂量激素维持，重在巩固病情，防止复发，保护肾功能，此时邪退正虚，应以扶助正气为主，有利于激素的撤出。①气虚血瘀证 主要表现：乏困倦怠，汗出，眩晕耳鸣，面色无华，全身浮肿，食纳差，大便无力，女子月经量少伴血块或经期推迟，舌质淡黯，苔白，脉涩或沉。疾病发展演变到后期，肾为生气之根，气行则血行，脾肾气虚日久无力推动血液运行，则致血瘀。治宜益气活血化瘀，方药：生脉饮和四物汤加减。②肝肾阴虚兼血瘀证 主要表现：手足心热，口燥咽干，渴喜冷饮，低热盗汗，目眩，腰部困痛，记忆力差，女子月经量少色暗红，小便赤少，大便干结，舌嫩红或淡黯，少苔或无苔，脉细数。疾病发展的最后阶段，瘀血日久化热，热盛伤津，LN患者体质之阴虚内燥，肾阴亏虚，肝肾同源，伤及肝阴。正所谓因虚致瘀，因瘀而更愈虚，此时强调缓则治其本，以滋补肝肾，益气活血为法，方药：左归丸和四物汤加减。

3 辨治特色

3.1 重视肝肾，分清主次 肾分阴阳，肾阴虚则精血亏虚，肾阳虚则脏腑功能衰竭。本病主要表现为先天肾阴不足，阴虚体质，加之热邪侵袭，日久便生热毒，随即发病，乙癸同源，肝肾互生互制，LN患者肾阴不足，无以充盛滋养肝木，水不涵木，则见肝肾阴虚，故治疗期间应注意滋补肝肾，合理配伍选用培补肝肾之品。在临床诊疗时，肝肾阴虚，湿热壅滞通常同时出现在一个患者的病程中，由于疾病所处发展阶段的临床表现不一，中医治疗也不尽相同。如LN诱导缓解期，湿热壅滞表现为疾病的主要方面，治疗上以清热利湿为主，以求迅速缓解症状，控制疾病进一步发展；维持缓解期则多以肝肾阴虚兼血瘀为主，此时应注重调理脏腑，治宜滋阴清热，补益肝肾，扶正为主兼顾祛邪。有诸内必行诸外，在临证时首先应该审证求机，辨别轻重缓解，之后恰当组方，便可得到满意的疗效。

3.2 湿热互结，重在化湿 刘师认为LN患者发病的基础病理因素为湿邪，一方面肾阴虚所致肾阳虚，火不暖土，脾阳虚无力运化水液，而致水液积聚，水湿内生，加之外感热邪，合为湿热；另一方面湿邪易阻遏气机，日久气郁生火化热，形成湿热之邪，络于肾脏，发之为病。外湿为感受自然界之湿邪，湿为长夏之主气，一年四季均可存在，若人体感受湿气，或其淫溢，超越机体正常防御能力，则发之为病。内湿多因饮食调摄失常，或脏腑功能失调，水湿内聚而成。湿热壅滞三焦，气机不利，肺脾肾三脏对水液的代谢功能发生障碍，则致体内水湿停聚，水湿日久又生湿热，循环往复，导致疾病进一步发展，二者相召相引，相兼为病，故“湿热”不除，病情难以缓解。LN为炎症性自身免疫性疾病，病程较长，治疗后易复发，而湿邪致病缠绵难愈，因湿性黏滞，疾病易反复发作，从西医角度上讲也符合本病的发病特点。外湿易除，内湿难去，临床上LN患者中医临证时，刘师特别注重化湿药的应用，如藿香、薏苡仁、佩兰、豆蔻、苍术、砂仁等药；气行则水行，临证时可酌情加行气药，如大腹皮、槟榔、木香等。同时刘师强调湿热未除时，须把握用药时机，避免滥用温补，以免闭门留寇。

3.3 中西医结合，优势互补 在LN治疗中，中药尚不能代替西药[13]。治疗本病时基于西医常规治疗，根据患者症状，体征，舌苔，脉象等，望闻问切，四诊合参，中西医双管齐下，以期达到增效减毒的效果。西医常规运用激素及免疫抑制剂等药物，虽有较好的临床疗效，但其明显的副作用有时也限制了药物正常的应用，临床上常见的不良反应如：满月脸，水牛背，脱发，免疫力下降，月经不调及闭经等[14]。LN患者病情多复杂凶险，单纯西医治疗一般难以达到理想疗效，此时加上中医辨证治疗，就会达到1+1>2的效果，对于提高患者的生存质量具有重要意义。中医在治疗 LN时，既可以缓解临床症状，又能治疗长期应用激素导致的库欣综合征等并发病，而且在减轻西药的毒副作用、降低减撤激素时发生反跳现象的概率等方面均有得天独厚的优势[15]。

4 典型病案

患者，女，24岁，2018年因反复面部红斑8年伴双下肢水肿5年余在我院初诊，实验室检查：尿常规： PRO(+)、BLD()； 2次24 h尿蛋白定量： 1565 mg、1861 mg；于外院穿刺结果为弥漫节段增生性狼疮性肾炎伴膜性狼疮性肾炎IV-S(A)+V。现口服强的松10 mg/d，双下肢轻度凹陷性水肿，手心易汗出，口干，视物模糊，脱发，全身乏困，平素易感冒，月经不调，量少夹有暗红色血块，小便有泡沫，大便偏干。舌淡，苔薄黄，脉细，尺脉弱。中医诊断：水肿病(肝肾阴虚血瘀证)，治法：补益肝肾，滋阴活血。方药：生地黄、炒山药、山茱萸、丹参、牡丹皮、党参、黄芪、川芎，当归，菊花、川牛膝、菟丝子、茯苓、金樱子、益母草，白术、防风、木香水煎服， 共14剂。

二诊：两周后双下肢水肿、视物不清、手心汗出较前明显改善，仍诉乏力明显，时有口干，脱发，小便少量泡沫，大便可。舌质淡，苔薄黄，脉沉数。患者症状得到改善，基本治则不变，治宜补肾滋阴，养肝明目。根据病情对用药进行调整，上方去川芎、当归，黄芪加倍，水煎服，共28剂继续服用。

三诊：1月后有双下肢水肿消退，视物模糊、手心出汗、乏力、口干均有改善，月经色红量较前明显增多，仍有脱发。舌淡，苔白，脉细。 尿常规： PRO(+)、BLD(+)；24 h尿蛋白定量1050 mg/24 h。患者病情稳定，原方继续服用。

四诊：1月后复诊，自觉症状除时有手掌心出汗外，其余症状均消失，舌质淡，苔薄白，脉细。尿常规：PRO(+)、BLD(+)；24 h尿蛋白定量：855 mg/24 h。

按：本例患者病史15年，现服用强的松10 mg/d，病情控制尚可，属于小剂量激素维持阶段，疾病日久则血瘀化热煿灼营阴， 症现双下肢轻度水肿，手心易出汗，口干，视物模糊，脱发，全身乏困，月经量少夹有血块，小便有泡沫，大便偏干。舌质淡黯，苔薄黄，脉细，尺脉弱。属肝肾阴亏相火妄动，兼脾气亏虚失于固摄，精微物质下泄，无力推动血液运行致血瘀形成，治以滋补肝肾，益气活血，故方中生地黄、炒山药、山茱萸滋阴降火；党参、黄芪、茯苓、金樱子补脾气，降尿蛋白，利水消肿；丹参、牡丹皮、益母草、川芎、当归、牛膝活血，行气；木香健脾行气活血；另加菊花清肝明目；因患者素体虚易感冒，加用玉屏风散，防治患者上呼吸道感染诱发疾病加重。二诊患者仍有明显乏力，故黄芪加量增强补气之功，药证相合，方可见效。故三诊继续服用原方，患者大部分不适症状均消退。

5 小 结

刘师治疗狼疮性肾炎时以滋补肝肾，清热利湿为原则，结合激素治疗阶段，当前病机等多方面原因考虑，宏观把握，恪守病机。治疗过程中注重个体化原则，辨证准确，考虑周全，一是分轻重缓急，急则治其标，缓则标本兼治，注重治本；二是全局思维，综合考虑，提出“湿邪”在LN发病、治疗的核心地位，强调湿的产生、发展和转归对指导LN临床治疗具有重要意义。刘师还强调，由于激素和免疫抑制剂的长期应用，患者免疫力降低，容易发生上呼吸道感染，导致疾病复发，可用玉屏风散为基础方，灵活加减，提高机体抵抗力，扶正固本。玉屏风散可以提高人体免疫力，降低复发率[16]。辨证施治从整体出发把握其变化规律，审因求机，防止病情反复甚至恶化，减少系统器官的损害。