路波主任医师辛开苦降酸化法治疗代谢综合征临床经验*

王高雷，周春梅，肖 洋，祁海燕，柯 婷，杭 程，黄 倩，路 波

陕西省中医医院(西安 710004)

路波主任医师，陕西省名中医，长安米氏内科流派第四代传承人。临证宗流派“三阴三阳钤治百病”、“临症优选法”的学术思想[1]，在继承基础上开拓创新，基于长期临床经验，对内分泌及代谢性疾病等疾病诊疗方面总结出自己的辨证思路，并拟出自己有效的系列方剂。本文将系统介绍路波主任医师治疗代谢综合征(Metabolic syndrome，MS)的临床经验。

1 现代医学对代谢综合征的认识及治疗困境

MS是一组发病机制尚不明确，临床上以肥胖、高血糖、血脂异常(高TG和/或低HDL-C)以及高血压等为主要表现的临床综合征[2]。随着经济快速发展，人民生活水平持续增高,我国MS的患病率已达21.90%[3]。MS人群患心脑血管疾病、糖尿病、死亡风险成倍增加，严重威胁人民的身体健康[4]。目前防治MS的目标主要是预防心血管疾病及2型糖尿病的发生，对既往已患有心血管疾病的患者则要预防急性或重度心血管事件再发。治疗主要是在生活方式治疗的基础上，针对各种危险因素的药物治疗[5]。仍乏针对MS始动因素的干预和处理，故疗效有限。所以，探寻一种有效的治疗手段有着重要临床意义。

研究表明，因胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)所致的腹型肥胖是MS的始动因素[6]。腹型肥胖主要表现为内脏脂肪含量增多，由于内脏脂肪的代谢特点、解剖特征及脂肪细胞的内分泌功能，一同导致了IR和MS[7]。因此，路波主任医师认为，解决患者腹内脂肪(内脏脂肪)堆积问题是代谢综合征治疗的核心要点，并首次提出以“辛开苦降酸化法”改善患者腹部脂肪代谢从而达到治疗代谢综合征的目的。

2 路波主任医师对代谢综合征病因病机的认识

IR所致的腹型肥胖属内经“膏人”范畴。《灵枢·卫气失常》：“膏人纵腹垂腴”，“膏者，多气，多气者热，热者耐寒”。可见膏人以腹部肥胖为主，其人多热。现代研究表明，以IR所致的腹型肥胖为特征的代谢综合征与过食油腻食品、运动减少密切有关[8]。过食肥甘厚味之品，或饮食无节，导致胃肠负担加重，胃肠功能失常，即食伤阳明胃肠。肥甘过量加之胃肠失司，则内生郁热，热耗脾气，则脾运损伤，升清乏力，饮浊内生；热耗肺津，输布失常，痰瘀丛生，即热耗太阴脾肺。饮浊痰瘀阻碍升清，困滞于脾经络属要道而见腹型肥胖。进而病至厥阴，热痰浊瘀结于厥阴肝、心包(血脉)，若燥热津伤则致消渴，若热痰浊瘀引动内风则眩晕，若热痰浊瘀于肝经荥穴—行间穴则见痛风，若热痰浊瘀于血脉则见血脂异常，心血管病等。基于此，路波主任医师提出代谢综合征“食伤阳明，热耗太阴，浊瘀厥阴”的疾病传变规律。强调胃热脾困、痰浊瘀结在代谢综合征发病中的主导作用。食伤脾胃是发病起始，因食致郁→浊郁滞脾→郁滞化热→胃热脾困→脾病及肝→肝脾失调→中焦失衡→痰热瘀结→升降失司。痰浊、瘀血贯穿该病始终。从而总结出该病的病因是嗜食肥甘厚味，核心病机是“胃热脾困、痰浊瘀结”。

3 路波主任医师创立代谢综合征治疗大法及方药

基于对代谢综合征核心病机的认识，立“辛开脾困、苦降胃热、酸化阴精”之法。辛开苦降法作为中医治疗大法雏形形成于《内经》，历经千年至清代得以成熟。《素问·至真要大论》记载，所谓“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”《伤寒论》中首创寒热药物并用之辛开苦降大法，用于治疗寒热错杂所致之痞证，开创了辛开苦降配伍之先河，创立了以半夏泻心汤及泻心汤类方为代表的方剂。

《伤寒论》还创立了酸甘化阴的芍药甘草汤，是目前公认的酸甘化阴的代表方剂。唐·孙思邈在《备急千金要方》中使用酸枣丸治口舌干燥[9]，宋·成无己在《注解伤寒论》中指出：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”[10]。清代的温病学派将酸甘化阴法应用的比较广泛，正如清·吴鞠通在《温病条辨》中所言：复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也[11]。从药物性味功用方面分析，酸者主沉主降，能收能涩，用于气血津液散失之证。酸味五行属木，入于肝胆，除能生胃之津液外，亦可充养肝胆之津液，疏泄得司。

路波主任医师融合历代“辛开”、“苦降”、“酸化”理论，在五行生克制化理论及长安米氏内科流派“三阴三阳钤治百病”、“临症优选法”的学术思想指导下，在临床实践过程中长期观察、总结出辛开苦降酸化法治疗代谢综合征。他采用辛开苦降酸化法治疗因甘壅咸滞、胃热脾困而导致的代谢综合征，经过临床10余年的反复验证和优化，总结出了成熟、有效的方剂-运脾化浊颗粒，临床取得良好疗效。

“运脾化浊颗粒”由半夏泻心汤化裁而来。方中以半夏、干姜辛开郁滞化痰，黄连、黄芩、郁金苦降中焦郁热，党参、薏苡仁、薤白温运脾气，并佐制黄连等药之苦寒，以护脾胃；山楂消肉食油腻之积，辅助辛甘诸药消食化痰，郁金、丹参、川芎、三七、白芍、决明子活血化痰、行气敛阴、以安未病之所，甘草为使药调和诸药。方中黄芩、黄连与干姜的配伍有升有降，有辛有苦，体现辛开苦降之法；山楂味酸、白芍、甘草酸甘化阴以和营；全方蕴含辛开、苦降、酸化之法，以达到清泻胃热、开郁运脾、化痰活血之功。

此方最早文献报道[12]见于路波主任医师于2007年7月至2008年7月，采用运脾化浊颗粒治疗NAFLD55例，设西药对照组，证明其有明显改善NAFLD患者临床指标的作用。后又于2008年1月至2009年1月对该冲剂进行了治疗MS的临床观察[13]，验证了其治疗代谢综合征的疗效和安全性，证明其有明显改善代谢综合征的作用。近十年来，在临床实践中进一步优化组方及剂量，先后经临床试验及动物试验验证了其在减重、改善血脂代谢、改善胰岛素抵抗等方面的效果及安全性[14-15]。

4 典型病案

石某，男，35岁，初诊于2019年4月9日以“体重增加7年，脘腹胀满1年”为主诉就诊。患者7年前退伍后开始嗜食肥甘厚味而逐渐出现体重增加，未予以重视，亦未坚持锻炼，7年来体重增加约35 kg。1年前出现脘腹胀满，进食后明显，未系统诊治，脘腹胀满呈进行性加重，至我科路波主任医师处就诊。刻下症：脘腹胀满，大腹便便，多食易饥，口干多饮，倦怠喜卧，大便粘滞，小便偏黄。舌脉：舌边暗红，舌体胖大，舌底络脉迂曲，苔黄腻，脉滑数。查体：BP 130/90 mmHg，体重118 kg，身高178 cm，BMI 37.24 kg/m2，腰围124cm，臀围117 cm，腰臀比 1.06，余查体未见阳性体征。入院查尿液分析：蛋白质(+)、葡萄糖(+)；肝功：ALT 224 U/L、AST 104 U/L、AST/ALT 0.5、GGT 103 U/L、CHE 13826 U/L；FPG：9.73 mmol/L；血脂系列：CHO 6.23 mmol/L、TG 3.70 mmol/L、LDL-C 3.85 mmol/L；口服糖耐量试验：FPG 9.4mmol/L、FINS 32uU/L。上腹部CT：①肝脏CT值/脾脏CT值=17.5/40.9=0.428；②以脐平面为中心，上下各7 mm范围内测量脂肪量：①总脂肪量/整体范围=0.667，②皮下脂肪量/整体范围=0.299，③腹腔内脂肪量/整体范围=0.368。诊断：中医诊断：肥胖病(胃热脾困、痰浊瘀结证)；西医诊断：①代谢综合征(腹型肥胖、2型糖尿病、高脂血症)；②重度脂肪肝(肝功能受损)。医嘱：①严格控制饮食，加强锻炼；②中药汤剂：方用运脾化浊颗粒7剂，具体用药：黄连7 g,黄芩、郁金、党参、薤白、白芍、山楂、决明子、薏苡仁、川芎各6 g、干姜、三七、甘草各3 g (广州一方提供的免煎颗粒)，每日1剂开水冲化，分两次服。

二诊(2019年4月16日)：患者自觉脘腹胀满及口干稍有减轻，伴右胁肋部隐痛，其余症状及舌脉如前。查体：体重115.4 kg，余体征同前。测指尖空腹血糖8.1 mmol/L。在上方基础上加柴胡12 g以疏肝理气继服14剂。

三诊(2019年4月30日)：患者自觉脘腹胀满、口干较前明显减轻，右协部无疼痛，饮食自行控制、饥饿感较前明显减轻，精力充沛，大便正常，小便色黄。舌边尖红，舌胖大，苔薄黄，脉滑数。查体：BP 120/85 mmHg，体重112.6 kg，BMI 35.54 kg/m2，腰围120 cm，臀围115 cm，腰臀比 1.04。测指尖空腹血糖7.7 mmol/L。治疗有效，嘱继续严格生活方式干预，中药汤剂守方继续服用。

其后该患者每2～4周坚持规律复诊，期间曾因受凉后致风寒感冒服用疏风散寒中药5剂外坚持规律服用上方，方药在复诊期间根据症状、舌脉变化酌情加减变化。

2019年10月22日复诊：患者无脘腹胀满及口干，精力充沛，夜休可，二便调。舌边淡红，苔薄黄，脉滑。查体：BP 120/80 mmHg，体重94.8 kg，BMI 29.92 kg/m2，腰围93 cm，臀围107 cm，腰臀比 0.86。复查肝功(-)；肾功(-)；血糖：6.3mmol/L；血脂系列：TG 1.97 mmol/L、LDL-C 3.41 mmol/L。上腹部CT：①肝脏CT值/脾脏CT值=50.5/39.2=1.29；②以脐平面为中心，上下各7 mm范围内测量脂肪量：①总脂肪量/整体范围=0.66，②皮下脂肪量/整体范围=0.58；③腹腔内脂肪量/整体范围=0.27。

按：该患者嗜食肥甘厚味，“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾胃受损，湿浊郁脾，郁滞化热，致胃热脾困，故见脘腹胀满、大腹便便、多食易饥、口干多饮、小便偏黄、舌苔黄腻等症。肝脾失调，气机失衡，致痰浊瘀结，加之胃热脾困在先，故见倦怠喜卧、大便粘滞、舌暗红、舌体胖大、舌底络脉迂曲、苔黄腻、脉滑数等症。故治疗用运脾化浊颗粒以辛开脾困、苦降胃热、酸化阴精，使气机调畅，脾运胃清，痰浊得化，瘀血自开。患者经过治疗，不仅临床症状及体征得到有效改善，肝功、血糖、血脂、肝脾CT比值、内脏脂肪含量等客观检验、检查指标同样得到良好的改善，使MS得各组分风险大大降低。

5 小 结

路波主任医师经过多年的临床实践，宗长安米氏内科流派黄竹斋先生“三阴三阳钤治百病”及米伯让先生“临症优选法”的学术思想，总结出代谢综合征“食伤阳明，热耗太阴，浊瘀厥阴”的疾病传变规律，提出“辛开、苦降、酸化”治疗代谢综合征的大法，并优选出黄连、黄芩、干姜、白芍、山楂等药物组成的运脾化浊方剂达到清泻胃热、开郁运脾、化痰活血之功效。路波主任医师从代谢综合征的病因病机、治则治法、用药调护方面总结出一套完整的诊治思路，为代谢综合征的论治提供一条有效的思路。