新型冠状病毒肺炎患者治愈后的心理问题和干预策略建议

2020-12-28韩慧琴

上海医学 2020年3期

韩慧琴陈珏谢斌

自2019年12月以来，湖北省武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者，随着疫情波及全国，破坏了原有正常的社会生活秩序，给广大民众造成了巨大的心理压力，产生恐慌和焦虑的情绪。新冠肺炎不仅对患者的生理造成损害，对其心理也会产生不同程度的影响。

处于疾病不同阶段患者的心理问题具有不同的特点。在被确诊为新冠肺炎后，患者必须离开家人接受隔离治疗，此时可能因不确定感和危机感而出现焦虑、恐慌情绪。因此，对新入院的患者需根据新冠肺炎治疗须知及其预后情况等进行健康宣教和心理辅导，帮助其及时调整心态，增强战胜疾病的信心。在患者出院初期，可能因受到周围人的回避甚至歧视，或因传染他人而自责，或因有家人感染离世等，对其造成巨大的心理冲击。这种心理冲击的后果可能是急性、短期的，但部分患者可转变为慢性，若不及时处理，将会长期影响患者的生命质量。

本文将着重探讨新冠肺炎患者临床治愈后的心理问题及其干预策略。

1 潜在的心理问题

WHO于2020年2月7日分析了约1.7万例中国新冠肺炎患者的临床资料，其中82%为轻型患者，15%为重型患者，3%为危重型患者，除湖北省外其他省份的新冠肺炎病死率为0.36%，与2009年甲型H1N1流行性感冒的全球病死率(0.4%)相当。目前，全国新冠肺炎病死率为2.3%，低于2003年严重急性呼吸综合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)6.55%的病死率。不同严重程度的疾病对患者治愈后的心理和生理产生的影响亦不同，灾后相关精神障碍是国内外研究较集中的一个领域；有研究[1]发现，重大灾难后各类精神障碍的发生率为10%～20%。

SARS疫情已过去17年，北京市SARS后遗症患者中约80%因病离岗，60%发生家庭变故，骨坏死、肺纤维化等病变，以及抑郁症等心理疾病较普遍[2]。极度压抑、焦躁，对生活缺乏热情和希望是这些患者主要的心理状况。被诊断为抑郁症的SARS后遗症患者中重度占39%，中度占22%，轻度占13%；另有26%的患者不了解自身状况。2003年北京大学精神卫生研究所和北京市海淀区CDC对286例SARS康复者出院后3个月的心理状况进行调查[3]，结果显示：有抑郁和焦虑症状的患者分别占16.4%和10.1%，创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)的患病率为9.79%。两项针对90例SARS康复者发生符合美国《精神疾病的诊断和统计手册》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)诊断标准的精神障碍比例的研究[4-5]结果显示，患SARS的30个月间PTSD、抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍的累计患病率为58.9%，其中PTSD占47.8%，抑郁症占44.4%，焦虑障碍占34.3%；至调查时(患SARS后30个月)的累计患病率已降至33.3%，其中PTSD占25.6%，抑郁症占15.6%，焦虑障碍占15.5%。可见，SARS给患者带来的心理创伤较为普遍且持续存在。因此，新冠肺炎患者治愈后的心理健康状况值得关注。

根据国家卫生健康委员会2020年2月4日公布的数据，全国新冠肺炎患者平均住院天数≥9 d，湖北省新冠肺炎患者约为20 d[6]。在住院、隔离和出院过程中承受的各种不确定性压力后，部分康复者会出现不同程度的应激反应，主要表现：①情绪反应，包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等；②认知反应，包括注意力受损、记忆力减退等；③行为反应，包括回避、依赖、敌对等；④生理反应，包括失眠、心率加快、血压升高、呼吸频率加快、发热等。若应激反应严重并持续一段时间，导致患者有明显的痛苦和造成社交、职业或其他重要领域的功能损害时，可诊断为某种精神障碍，包括急性应激障碍(acute stress disorders，ASD)、PTSD、抑郁症和自杀、焦虑障碍等。

1.1 ASD ASD是一类由突然发生、异乎寻常、强烈应激事件引起的一过性精神障碍。新冠肺炎患者治愈后，可能会因难以承受的家庭或生活变故(如出院后得知丧失亲友等)而发生ASD。ASD的发生主要与个体的易感性和应对能力相关。ASD的主要症状：①侵入性症状，反复出现与创伤相关的侵入性的痛苦回忆和噩梦；②负性情绪症状，持续地不能体验到正性情绪；③分离症状，处于茫然状态，有分离性遗忘症状；④回避症状，回避与创伤相关或能唤起创伤相关的痛苦、记忆或感觉；⑤唤起症状，表现为睡眠障碍、过度警觉、注意集中困难等。ASD大多可在几天至1周内恢复，预后良好，一般在1个月内完全缓解。

1.2 PTSD PTSD是由突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，是在经历严重身心创伤后产生的一种精神障碍。典型的临床表现：①反复重现创伤性体验；②持续性的警觉性增高，表现为难以入睡或易惊醒，注意集中困难；③持续回避，表现为回避行为、情感麻木、疏远、与外界难以沟通，或通过酗酒、使用药物来逃避或封锁与创伤相联系的痛苦回忆，整日处于抑郁和创伤性悲伤反应中无法恢复。PTSD的症状可持续数月，具有病程长、迁延和高度致残性的特点，少数患者病程可达数年，或转变为持久的人格改变。北京协和医院的一项研究[7]对隔离观察1周以上的SARS康复者长达4年的随访发现，康复者总PTSD患病率为42.1%，部分患者延迟出现PTSD症状，有2例在创伤后2年才出现。Van Dyke等[8]认为，PTSD症状延迟发生可能与病程初期心理防御机制使用得当有关，在一段时间内可正常生活，面对新的压力事件时才引发出创伤体验。因此，PTSD防治将是此次疫情后心理卫生工作的重点。

1.3 抑郁症和自杀抑郁症被认为是经历创伤后第2位常见的精神障碍，也是PTSD主要共病之一，其患病率为5.4%～52%[9]。有学者认为，发生在创伤后的抑郁症很可能是抑郁症的一种亚型，与其他抑郁症的相关因素和发病机制可能不同，与PTSD相似，直接由应激激发，与心理创伤存在直接的因果关系。但另有学者认为，抑郁症与PTSD、创伤的关系并不密切。新冠肺炎疫情期间长时间暴露于各种疫情信息，客观上加重了部分具有抑郁倾向的患者对负性刺激的注意偏向和反应[10]，是抑郁症发生和进一步偏向负性刺激形成恶性循环的可能原因。

自杀是应激事件发生时紧急救援工作中面临的一个重大精神卫生问题。Chou等[11]于2003年报道，我国台湾省1999年地震灾民中的自杀发生率为非灾民的1.71倍。灾后自杀的发生与资源丧失、长期的生计问题、躯体健康状况相关，灾后发生的精神障碍(如PTSD、抑郁症等)亦是自杀发生的重要危险因素。PTSD患者自杀发生率是其他群体的6倍。Kessler等[12]报道，19%的PTSD患者有自杀倾向。因此，灾难事件中加强精神卫生服务对自杀行为的预防具有重要意义。

1.4 焦虑障碍新冠肺炎康复者会出现不同程度的焦虑、恐惧情绪，部分康复者可发展为焦虑障碍，包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交恐惧症、特定的恐惧症、场所恐惧症等。焦虑障碍的主要来源：①缺乏医学常识，担心治愈后还具有传染性，会传染给他人；②强烈的自卑感，害怕受到社会人群或亲友的歧视；③相对较长时间的隔离，康复者已适应并产生一定的依赖感，存在出院后能否重新适应并融入社会的担忧；④部分康复者家中有两人或两人以上被感染，甚至死亡，康复者本身可能是传染源之一，为此而自责，对未来失去信心，不愿意也不想面对已经发生的一切；⑤社会支持差，部分家属缺乏科学知识，对疾病过度紧张，不理解甚至指责患者，令其产生自暴自弃的心态。

此外，新冠肺炎康复者亦可能发展为强迫障碍、疾病焦虑障碍。强迫障碍患者有强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性囤积等症状，明知没有必要却无法控制强迫性行为。疾病焦虑障碍患者则关注各种躯体不适、反复测量体温等，虽反复至医院检查未查出器质性疾病，仍怀疑自身患有严重疾病。

2 干预策略

心理干预是通过减少急性心理危机或降低创伤风险，稳定情绪或减少心理危机或创伤对个体造成的严重后果，从而促进个体从危机或创伤事件中得以恢复。患者被确诊为新冠肺炎后，应尽早对其开展心理卫生工作，以尽可能减少该疾病对心理产生潜在、远期的影响。疫情发生后，个体能否及时采取正确的应对策略和利用社会心理网络资源，是康复的一个重要因素。对于个体而言，由于其本身具有康复能力，何时提供专业的心理干预服务，以及提供何种类型的心理干预，尚存争议。为此，心理干预前的评估尤为重要。

2.1 干预前评估心理干预前的评估应着重于及时发现个体的心理问题。评估可将临床访谈与心理测验量表结合起来灵活应用。

临床检查和访谈的主要步骤：① 评估躯体状况，首先聚焦于患者是否处于躯体疾病(不一定是肺炎)状态，或有无患病风险。② 了解患者心理稳定性和耐受性，评估其是否仍处于心理危机、应激状态或心理紊乱状态中。在与新冠肺炎康复者讨论创伤问题时，要评估其心理耐受程度，以确保评估不会对其造成过度的“二次创伤”。③ 评估创伤暴露经历，包括事件本身、事件发生的范围和频率。

多角度、多维度的评估有利于全面筛查出症状，进而确定共病情况。临床常用的评估焦虑、抑郁、失眠、强迫等一般心理问题的量表有Zung氏抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、Zung氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMD)、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、Yale-Brown 强迫症状量表(Yale-Brown obsessive-compulsive scale, Y-BOCS)等。此外， PTSD筛查量表(post traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)、PTSD自评量表(post traumatic stress disorder self-rating scale， PTSD-SS)、Davidson 创伤量表(Davidson trauma scale，DTS)等也常用于PTSD的筛查[13]。

2.2 建议采取的干预策略

2.2.1 建立社会支持系统对于新冠肺炎康复者，良好的家庭和社会支持是避免PTSD发生的保护性因素。家庭亲友的关心支持、心理工作者的早期介入、社会各界的热心援助，以及政府全面推动灾后救助措施等，均可大大缓解患者的心理压力，使其有被理解和被支持感。

2.2.2 心理干预研究[14]结果表明，心理治疗能有效地减轻PTSD、抑郁症和焦虑障碍的症状，聚焦于创伤干预的心理治疗较药物和其他心理治疗更为有效，且较药物治疗有更大的持续获益。不同流派、不同类型的心理治疗已被广泛应用于与创伤相关的心理疾病，如精神分析学派、行为学派、认知学派、家庭治疗流派等。其中，精神动力学治疗和家庭治疗的疗效尚不确定，认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)、眼动脱敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)对PTSD 的疗效优于其他心理治疗，是早期心理危机干预中最为有效的技术[15-16]。

随着互联网、智能手机等网络和数字技术的快速兴起，数字心理健康服务应运而生，WHO于2019年4月17日发布的数字健康干预指南充分肯定了其有效性、可接受度和可行性[17]。在具体的工作中，根据来访者的条件和特点，可选择面对面的心理干预或基于网络的数字健康干预方式。在实际操作时，可以按理论流派实施如下个性化的心理干预。

①支持性的心理治疗：对于新冠肺炎治愈后患者的心理干预，支持性的心理治疗必不可少。无论早期或晚期，无论个体干预或团体干预，其应用价值都得以肯定。支持性的心理治疗包括认真地聆听、细心地陪伴、适当地疏导、无条件地接纳、由衷地尊重、充满爱意地同情等。

②CBT：对于新冠肺炎治愈后患者可能出现的一般心理问题和PTSD 的防治，比较重要且有效的是CBT，主要包括认知重建、暴露治疗和焦虑管理程序等。在具体应用时更多的是各种技术的整合。认知重建主要通过改变创伤后个体的自动负性认知，让个体重新获得安全感和成就感。暴露治疗为患者提供了对创伤情景再加工的机会，从而降低对创伤情景的情绪反应水平。目前，多国的PTSD防治指南已将CBT列为一线的心理危机干预技术。

PTSD的常用CBT方法有应激免疫训练、系统脱敏治疗、延长暴露治疗和视觉暴露治疗等[12]。应激免疫训练的目的为通过教会患者一些应付技巧，帮助其更好地应对压力，控制恐惧。系统脱敏治疗可减轻和缓解焦虑症状，其原理是用交互抑制和反条件作用达到治疗的目的。延长暴露和视觉暴露治疗是暴露治疗的拓展方法，让个体直接暴露于其所害怕的线索或创伤性记忆中，同时加以干预。

③EMDR：EMDR被认为是一种整合的心理疗法[13]，其综合了生理学、催眠学、心理动力学、行为学和认知行为学等多学科的特点，进而构建了适应性信息加工模型的理论基础。EMDR包括采集一般病史和制订计划，帮助患者稳定情绪和进行必要的准备，对记忆的意象、消极想法和躯体感受进行评估，通过眼动进行脱敏和修通、植入、躯体扫描，结束和治疗效果的再评估8个治疗阶段。EMDR不仅有眼动脱敏的成分，也包括暴露和认知的成分，其治疗目标为帮助患者减少焦虑，引出正向情绪，唤起自觉，改变信念和行为。

④数字健康干预：中国精神障碍患者的就医率(约5%)低于西方发达国家(15%～25%)[18]，这与中国精神卫生资源匮乏，以及公众对心理疾病的不正确的认识等密切相关。相较于传统的面对面咨询，在线咨询或计算机化的心理治疗大大减少了人员的参与，也不受制于时间和地点，并且具有更好的内容保真度和一致性，更容易产生规模效应。目前，利用网络平台进行科普、培训或咨询是较普遍的干预方法，计算机化的心理治疗逐渐兴起。研究[19]发现，基于网络的认知和行为疗法已被证实对焦虑和抑郁症的干预有效，但对PTSD的疗效尚不明确。计算机化的CBT已被运用于焦虑、抑郁、失眠、厌食、注意力缺陷障碍等领域，并被证实具有一定的疗效[20]。本次疫情期间，上海交通大学医学院附属精神卫生中心于2020年1月31日在国内率先开展线上心理自评和问诊服务，通过上海“健康云”等平台推出线上心理咨询、培训等，对预防和干预患者及其家人、密切接触者的心理危机和各种心理行为问题发挥了重要作用。

2.2.4 物理治疗药物、心理治疗效果不理想或有严重自杀倾向的患者，可考虑合并采用物理治疗，如改良电抽搐治疗(modified electro-convulsive therapy, MECT)、重复经颅磁刺激治疗(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)。研究[22]结果表明，MECT能有效缓解PTSD和共病抑郁症患者的症状，可迅速改善重度抑郁症患者的消极言行。rTMS已被广泛应用于抑郁症的治疗，对强迫症、慢性疼痛、广泛性焦虑和PTSD亦有效。一项回顾性研究[23]结果显示，MECT治疗抑郁症的疗效优于rTMS，rTMS组患者头晕发生率高，但记忆力差、头痛等不良反应较少；rTMS组的治疗成本低于MECT组，两组的复发率和生存率相似。由此可见，MECT的近期疗效优于rTMS，但两者间远期疗效可能无明显差异。