新型冠状病毒肺炎疫情期间连续性肾脏替代治疗的感染防控和临床治疗策略

王一梅 沈 波 张咏梅 邹建洲 丁小强

针对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，全国各省、市、自治区均已启动重大突发公共卫生事件一级响应[1]。目前，COVID-19已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理。接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)等床旁肾脏替代治疗的患者多为疾病的危重症患者，抵抗力差，属于感染性疾病的高发人群。同时，CRRT等床旁肾脏替代治疗也是救治危重型COVID-19患者的重要手段之一[2-4]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[5]明确指出：“对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术”。根据国家卫生健康委员会关于新型冠状病毒感染防控的有关要求，为确保接受CRRT等床旁肾脏替代治疗的患者和行相关操作的医务人员的生命安全，保障CRRT的顺利进行，特提出以下建议和管理策略，供各级医院参考借鉴。

1 医务人员的管理

针对医务人员的管理，主要包括以下几点。① 加强CRRT相关医务人员关于COVID-19防控知识的培训。培训对象应包括医师、护士、工程师和工勤人员等，培训模式推荐采用在线学习的方式。

② 医务人员不宜聚集开展交班、业务学习、病例讨论等活动，可改用视频会议、电话会议、微信沟通等线上方式进行，以最大限度地确保医务人员安全。

③ 要求所有医务人员每日监测体温，体温≥37.3 ℃、出现咳嗽等症状、接触重点地区人员、接触确诊或疑似病例者均需主动上报并及时排查，排除COVID-19和其他传染病后方可重新上岗。

④ 所有医务人员均应做好防护措施。对COVID-19非疑似病例行CRRT时，应戴医用外科口罩、医用防护帽、医用乳胶手套，穿着一次性鞋套。对COVID-19疑似或确诊病例行CRRT和相关操作(包括中心静脉置管、建立体外循环等)时，应佩戴全面型呼吸面罩、医用防护帽和医用乳胶手套，穿着防护服和一次性鞋套。穿戴顺序为清洗双手、佩戴防护帽、佩戴医用防护口罩、穿防护服、佩戴呼吸面罩、穿一次性鞋套、戴医用乳胶手套。治疗结束后应依次进行以下操作：脱消毒手套、拉开防护服封条、脱鞋套、脱手套、洗手、脱防护服、洗手、脱防护面罩、脱口罩、洗手、摘防护帽、洗手。口罩、防护面罩、防护服等防护用品的最长使用时间为6～8 h(建议每4 h更换1次口罩)。当防护用品被血液、体液、分泌物等污染或潮湿、变形时，应及时更换。医用防护口罩或呼吸面罩应在离开病房后脱卸；其他个人防护用品应在病房外的缓冲间脱卸；所有脱卸的一次性个人防护用品应作为感染性医疗废物进行处置；非一次性防护用品应在指定的地点进行消毒处置。防护用品应在每次接触疑似或确诊病例之后进行更换。

⑤ 合理安排值班人员，并建立备班制度，保证有足够的医务人员在岗，避免医务人员过度劳累。

⑥ 建议医务人员分时段进餐，避免集中进餐，餐前必须用流动水清洗双手，进餐过程尽量避免交谈，以减少飞沫传播的可能。

2 非COVID-19患者及其家属的管理

针对非COVID-19患者及其家属的管理，包括以下几点。① 诊疗前充分评估患者，了解其2周内有无相关流行病学接触史，包括是否途经湖北省等重点地区，是否接触来自重点地区的人员，是否接触疑似或确诊病例。密切观察患者的生命体征，加强对患者体温、呼吸道症状和氧合指数的监测，如发现患者出现发热、咳嗽等症状、体征，需报主管医师，将患者转移至预备的隔离治疗室，并及时明确诊断。

② 行CRRT时，患者需全程佩戴医用外科口罩，治疗过程中不进食，减少患者发生低血压的风险。

③ 加强患者家属的管理，了解家属或陪护人员2周内有无流行病学接触史。陪护人员一律禁止进入CRRT治疗场所。医师在与家属沟通病情、签署知情同意书时，双方均应佩戴医用外科口罩。

3 COVID-19患者行CRRT等床旁肾脏替代治疗的建议和管理

3.1 疑似或确诊COVID-19的维持性血液透析患者的CRRT等床旁肾脏替代治疗建议

3.1.1 治疗地点 疑似或确诊COVID-19的维持性血液透析患者需转至定点医院的隔离病房行CRRT等床旁肾脏替代治疗，并由专责医师和护理人员负责。待COVID-19治愈后，方可转回原透析室行常规血液透析治疗。

3.1.2 治疗方案 维持性血液透析患者合并轻型COVID-19时，可采用床旁血液透析或血液透析滤过治疗，治疗频率和时间建议为每周3次，每次为4～8 h；合并重型或危重型COVID-19时，可酌情采用延长时间的床旁血液透析或血液透析滤过治疗，可采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)、连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)模式治疗，根据患者病情调整治疗参数。

3.2 疑似或确诊COVID-19的非维持性血液透析患者的CRRT等床旁肾脏替代治疗建议

3.2.1 CRRT适应证 CRRT的适应证包括COVID-19合并急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、严重肺水肿、严重心力衰竭、严重顽固性水肿、严重电解质和酸碱代谢紊乱、重症急性胰腺炎、药物中毒、食物中毒等。

3.2.2 治疗地点 在定点医院的隔离病房行床旁CRRT治疗，并由专责医师和护理人员负责。

3.2.3 治疗方案 建议采用CVVH或CVVHDF后稀释治疗模式，实际置换剂量至少为20～25 mL/(kg·h)；若采用前稀释治疗模式，置换剂量根据以下公式计算：前稀释置换剂量[mL/(kg·h)]×稀释因子(Qf)=后稀释置换剂量[mL/(kg·h)]，Qf=Qb/(Qs+Qb)，式中，Qb为血流速度(mL/min)，Qs为置换液流速(mL/min)。根据患者氮质血症、电解质紊乱严重程度调整透析治疗参数。脓毒症患者实际置换剂量应≥35 mL/(kg·h)，采用后稀释治疗模式。ARDS患者，可考虑应用体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)联合CVVH、CVVHDF治疗。单纯心力衰竭患者可采用缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)模式。

3.2.4 终止治疗的指征 患者生命体征稳定、血流动力学正常、心肺等重要器官功能明显恢复、水电解质和酸碱平衡紊乱被纠正、未使用利尿剂的情况下尿量≥1 000 mL/d，则可终止相关治疗。

3.3 消毒隔离 ① 应严格按照《医院空气净化管理规范》[6]《血液净化标准操作规程》[7]《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[8]和《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》[9]的要求进行管理，并加强监督、落实。

② 按照《医院空气净化管理规范》[6]要求进行空气消毒，加强开窗通风(2～3次/d，每次不少于30 min)，保持空气流通，如有新风系统或净化系统应全程开启，在室内无人条件下可用紫外线灯行空气消毒。

③ 治疗疑似或确诊COVID-19病例后应完善消毒措施。物体表面和地面以1 000～2 000 mg/L含氯消毒溶液彻底擦拭消毒。环境物体表面和地面如有患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染痕迹，先用吸湿材料(如纸巾)去除可见污染，再用2 000 mg/L 含氯消毒溶液浸泡后的抹布覆盖30 min，再擦拭消毒，切实做好终末消毒并记录。

④ 治疗疑似或确诊COVID-19病例需使用固定的CRRT机器，疫情结束后全面清洁消毒。该治疗单元的置换液和药品仅用于该患者，禁止用于其他患者，禁止送回治疗室或库房。

3.4 医疗废弃物品管理 严格按照《医疗废物管理条例》[10]《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[11]和《血液净化标准操作规程》[7]有关规定处置和管理医疗废弃物品，处理医疗废弃物时切忌挤压，以防气溶胶的产生。

4 医护沟通

CRRT治疗小组应每日进行总结和交流，鼓励线上沟通，对工作中遇到的实际问题及时提出建议，并进行有效反馈，提高医疗质量，同时严防医务人员感染。

志谢感谢上海交通大学医学院附属新华医院肾内科蒋更如教授、上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科倪兆慧教授和牟姗教授、上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科汪年松教授、上海长海医院肾内科郭志勇教授、复旦大学附属儿科医院肾脏科徐虹教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科陈晓农教授和张文教授、复旦大学附属华东医院肾脏科叶志斌教授为本文成稿提供宝贵意见！