基于不同配伍探讨附子的毒性与疗效

杨莹，王燕,2★

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省妇幼保健院，湖北 武汉）

0 引言

中国药典记载，附子为毛茛科植物乌头加工后的产物，归心、肾、脾经，其味辛、甘，属中药中有毒及大热之品，具有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛的功效[1]，临床上，它常被用于治疗四肢厥逆之亡阳脱证，心、脾、肾阳之虚症，胸痹、心计，风寒湿痹痛等。附子具有悠久的历史和广泛的应用，有“中药四维”“回阳救逆第一品药”之称，又因其剧毒而成为“最有用亦最难用”之药[2-3]。附子中既存在药效成分，又存在毒性成分，但是随着加工炮制、不同剂量使用、配伍变化会发生多种“毒—效”转化。通过不同配伍，可以使附子毒性降低，降低辛热之性，并且大大提高了效果。

1 对附子毒性的认识

历代医家对于附子毒性有着不同的认识，《本草备要》中提到：“附子，大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿辛甘有毒，大热纯阳。”；在《吴谱本草》有着“甘,有毒。”的记载；《名医别录》曰“味甘,大热,有大毒。”；《本草经疏》“其气味皆大辛大热,微兼甘苦而有大毒。”；清代张隐庵在《本草崇原》中将附子毒性比作蛇蝎毒，并且详细地描述其服用后必出现发狂、酒窍流血、生痈毒等一系列中毒的表现。可见古代医家对于附子之毒性有着深刻的认识。

1.1 毒性特点

诸家著作中多认为附子“有毒”或“大毒”,其毒的含义可有以下几种，一指附子大辛大热之偏性，二指其毒性峻猛毒烈，若服用不当，可能导致病人中毒甚或者死亡。对于附子有毒这一认识，许多本草著作中己有论述，并且认为附子之“毒”虽然是其偏性,但也是其疗效发挥的基础。

1.2 中毒表现

根据历代对于附子的认识，附子之特性在于其善走而不守，遍行十二经，入里达表，流注全身。现代研究表明附子主要毒性成分是乌头碱，它对心脏，血压和心率等有广泛的影响，中毒后，可能会出现头晕心慌，气短无力，恶心呕吐，腹痛腹泻，口舌麻木，四肢无力抽搐，甚至呼吸困难，心律失常等一系列心血管系统、神经系统、消化系统、呼吸系统等方面不同的表现[4-5]。

1.3 中毒解救

对于附子中毒后解救，早在魏晋南北朝时期，葛洪在《肘后备急方》中就提出了附子中毒后的解救方法：“以大豆汁、远志汁，并可解之”；而《神农本草经集注·解毒》进一步进行了补充，解毒可用的药物除大豆、远志之外，增加了防风、枣肌、饴糖；唐代《新修本草·解毒》也有相关的类似记载。清代·《本草备要》中说到中附子毒者，可用黄连犀角甘草汤解之，黄土水也可以解毒；《本草从新》中提出用黄连、犀角、甘草，煎汤后解毒，或者用黄土煮水后取上清液亦可解毒。随后在著作《本草分经》《务中药性》《本草撮要》对误服附子中毒的，也同样记载了以上的中毒解救方法。

2 减毒方法

2.1 规范用量减毒

《中国药典》2015年版(一部)中规定，附子常用剂量为3至15 g，而现代附子的使用量为3至500克，具体用量取决于不同疾病的情况。绝大部分中毒反应是由于超大剂量使用引起的。此外有人提出乌附毒药，非危证不用的观点，应当根据急性、慢性疾病的不同以及个体差异选择剂量。

2.2 炮制减毒

综合古今附子的加工方法主要有去皮处理、去皮切片后，放入水和黑豆中浸泡、直接放入火中炮、蜜炙、加入醋和酒作为辅料浸炮、同姜炒至发黑等方法，或两种方法混合加工[6]。

3 附子常见配伍

3.1 回阳救逆

3.1.1 附子配干姜

附子配伍干姜，作为一组温阳祛寒最常用的药对，最早见于张仲景《伤寒杂病论》，代表方剂为四逆汤、干姜附子汤。二药通过配伍，相须并用，使回阳救逆、温中安寒的作用大增，同时减轻附子的毒副作用，也印证了故人“附子无干姜不热”的这种说法。如附姜汤，四逆汤，干姜附子汤等方中，多取附子回阳救逆之功效。当干姜大剂量使用时，主要以散寒为主，而配伍附子用以温阳散寒、理气止痛。临床上主要用于治疗因大汗、大吐、大下所致亡阳虚脱证；各种慢性病阳虚证、虚寒性月经不调、痛经；风寒湿痹、水肿等。现代临床上多用附子-干姜这一药对配伍在方剂中，用于各种原因导致的心力衰竭、心梗、窦性心动过缓、休克、急性肺心病等的治疗。奚丽君等[7]的研究表明，附子、干姜两药合煎后，主要是药液中乌头类生物碱的含量改变了，毒性较弱的次乌头碱溶出增加，抑制了毒性较强的乌头类生物碱溶出，从而使附子的毒性显著减低。

3.1.2 附子配伍人参

人参甘温，具有大补元气、固脱生津的功效。一般来说，附子有生、熟之分，生附子配人参，力雄而峻猛，常用于垂绝之症。以生附子与人参相配，不仅可加强附子的回阳救逆之功，而且有助于人参固脱生津，二者相须为用，相辅相成，如茯苓四逆汤、四逆加人参汤；炮附子与人参相配，则用于温阳补虚，如附子汤治疗阳虚寒湿身痛之证。因此临床上附子-人参配伍常用于亡阳虚脱之证、阳虚气弱诸证、咳喘等证的治疗。现代药理研究认为，人参主要含有人参皂苷，有强心、抗休克作用，可用于心源性休克的治疗；附子主要含有乌头碱，亦有强心作用，二者配伍使用，强心作用增强，尤其适用于心力衰竭诸症[8]。

3.1.3 附子配伍甘草

附子-甘草药对是中药经典药对之一，其中四逆汤、甘草附子汤等名方都含有此药对。甘草性微温，味甘，可以增强附子助阳之功、缓急止痛之效，附子性燥热，力峻猛毒烈，它可以通过配伍甘草之甘润缓和之品，既能能缓附子之燥，又能减轻其毒性而发挥疗效，即现代研究所认为的增效。有些研究[9-11]通过分别测定附子单用和附子-甘草配伍使用的药液中有效成分含量，并发现，附子-甘草合煎相对于附子单用，药液中各种有毒的成分包括乌头类生物碱、甘草酸及甘草次酸等含量显著降低，而其中甘草苷的含量明显升高，结果表明附子-甘草这一配伍解毒的机制是由于药液中化学分成之间相互发生作用的结果。

3.2 助阳补火

3.2.1 附子配伍桂枝

桂枝性辛温、味甘，归心、肺、膀胱三经。附子温阳散寒，止痛，固表；桂枝温阳化气、解肌发表、通营和卫。附子-桂枝配伍协同使用，达到温阳散寒的功用，用于阳虚外感风湿、阳虚阴寒凝滞、阳虚中风等阳虚兼夹证[12]。在现代药理研究方面，孙雪莲[13]等在附子-桂枝配伍治疗大鼠佐剂性关节炎的研究及其作用机制中发现，附子-桂枝配伍在风湿性关节炎的治疗中协同作用，具有抗炎、镇痛、抗自由基损伤等显著的作用，揭示了其配伍的科学性。

3.2.2 附子配伍粳米

附子-粳米这一配伍,首见于《金匾要略》中所述附子粳米汤,用于脾胃虚寒、胸胁胀满、呕吐之腹痛、腹泻的治疗。饮邪留结于脱腹,附子温寒助阳，辅以粳米以补脾益胃,散寒以止痛。以附子-粳米作为药对，粳米助附子温补阳气，而不至于过燥伤胃,附子助粳米益气温阳，而不助长饮邪，二者共同配伍使用，用来治疗寒饮滞留脾胃。张芸等认为附子粳米汤中配伍人参、附子、粳米等,其调节胃肠道的神经内分泌免疫功能，可能是其通过温中化饮、散寒止痛、和胃降逆的作用来发挥作用的[14]。

3.3 助阳固表祛邪

3.3.1 附子配伍麻黄

麻黄在我国历史上应用悠久，具发汗解表、宣肺平喘、利水消肿之功效，常用于治疗风寒表实证。附子-麻黄配伍，功能发汗解表,温阳化饮，行气利水。如麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤，选用附子-麻黄配伍作为君药，为温阳解表之剂。麻黄-附子配伍，一散一温，解表温里，附子增强麻黄散寒作用，麻黄增强附子通利关节的功效，既能治疗太阳伤寒证与阳虚寒证相兼，又能治疗阳虚寒凝关节肌肉疼痛症,为助阳解表的常用组合。

3.3.2 附子配白术

张仲景作为善用附子的第一人，在《伤寒论》代表方別为附子汤、甘草附子汤、白术附子汤、桂枝芍药知母汤，以附子配白术用以祛风除湿，治疗少阴阳虚，水气泛滥、表阳虚，风寒湿盛、风湿表里阳虚、肾阳虚衰，寒湿内盛、风湿历节、虚寒便血等[15]。

张元素曰：”附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。”附子配白术，逐风寒湿邪作用增强。白术苦味性温，健脾化湿。二药相伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。

4 结论

附子作为一味具有回阳救逆，补火助阳，散寒除湿的功效的中药，其在临床上运用十分广泛。通过不同的配伍后,附子的功效主要有回阳救逆、助阳补火、温阳、助阳固表祛邪等。不同的配伍方式可以增强其功效，例甘草、干姜、白术，可充分增强其补火助阳，回阳救逆等功效；而一些相反的配伍如半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨等药物则和附子相反，两者同用会减轻两者之间的功效，且会产生新的毒副作用。

故通过合理的配伍方式，附子的毒副作用会明显减轻，并能对相应病症产生较好的治疗效果，增强附子原有的功效，且会发挥较强的治疗效果。因此选择合理的配伍、适当的剂量对于我们在临床上运用附子具有良好的参考依据。