基于“五脏相关，调肺为主”探究小儿慢性咳嗽的诊治策略

纪文祥，王枫阳

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

慢性咳嗽属于中医学中“久咳”或“顽咳”的范畴，而关于小儿咳嗽直至隋代《诸病源候论》方有记载。现代医学对儿童的慢性咳嗽给出了明确的定义，即以咳嗽为主要症状或唯一的临床表现，并且病程超过4周，且胸部X线未见明显异常者。

1 咳嗽的发病机制

《仁斋直指方》有言：“江河涛涛日夜无声，狂澜激石，不平则鸣，所以咳嗽者，痰壅胸脘，气逆不下，冲击而动肺耳。”，由此可见，咳嗽本质乃是肺气上逆，由诸多原因影响人体气机的运行而产生，人体五脏正常的气机运行方为平和，如木气上升，火气升腾，金气肃降，水气沉潜，土气调和以平诸气。若五脏之气不平则肺气上逆，咳嗽阵作，咳嗽仅是五脏之气不平的外侯，犹以肺气为主。故《医学三字经·咳嗽》有云：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”。

2 小儿慢性咳嗽的发生

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾常不足，心、肝常有余，无论是外感六淫的侵袭，亦或内伤杂病的干扰，都易影响小儿肺气正常的宣降，肺气上逆便常出现咳嗽这一症状或疾病。如风寒之邪，外束肌表，内袭华盖，肺卫失宣，肃降无力，上逆为咳；或脾虚生痰，上渍于肺，扰乱气机，上逆为咳。

小儿心肝常有余，所欲不得，情志不舒，肝火横逆犯肺，木火刑金亦可影响肺之气机运行，发为咳嗽。

小儿肾常不足，而肾主纳气，为气之根，吸入的清气经肺的肃降，终归纳于肾。若先天不足，或后天失养，导致肾气亏损，不能助肺降纳肺气，肺气不能肃降，气逆而为咳嗽；肾阳虚衰，无力温散，津凝为痰，阻碍气机，或久病伤肾，肾阳亏虚，导致肾失摄纳，宣降失常，则咳而无力；肾阴亏虚，阴水不能上乘滋养于肺，虚火灼肺，肺失滋润，亦可导致咳嗽发作。

3 小儿急慢性咳嗽的转化

《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”，此处所论咳嗽，为外感六淫所致咳嗽常为急性咳嗽，治疗调养得当可以速愈；但若未及时治疗或者治疗不当，或体质虚弱，或饮食不当，或过用寒凉之品等导致形气被伤，正虚无力御邪，使表邪久居腠理不去，病邪可循经入里化热，耗伤肺之气津液，邪伏于内，则容易转变为慢性咳嗽。

4 从“调肺为主”治疗咳嗽的理论基础

4.1从肺自身的生理功能来看，肺主气司呼吸，朝百脉，主治节，主宣发肃降，其气通天，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，为华盖，为娇脏。

4.2从肺与其他脏腑的联系沟通来看：《素问·经脉别论》云“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。”因肺为脏之长，心之盖也，受百脉之朝会，脏腑、百脉之经气，皆通于肺，故它脏之邪可各传与之，致肺气上逆而咳。《景岳全书·咳嗽》亦云：“咳症虽多，无非肺病”。因此立法处方时须臾不可离于肺的功能的调治。

5 从“调肺为主”探究小儿慢性咳嗽的诊治策略

5.1肺热

中医学认为，小儿肺脏娇嫩，卫外功能较弱，外感六淫邪气，肺脏必首当其冲。若肺卫受邪，致肺气郁闭不宣，清肃之气不行，宣肃失司，咳嗽乃作。此外，小儿为纯阳之体，脏气清灵，患病多发为热病，或初为寒病，极易化热，故小儿咳嗽以肺热咳嗽多见。崔娜娜自拟清热宣肺汤治疗小儿肺热咳嗽60例疗效显著[1]。

5.2肺虚

肺为娇脏，清虚之体，小儿肺常不足，内外之邪稍犯则肺虚更甚，肺虚则气无所主，气逆不降，导致久咳不愈，临床可见许多气道过敏性咳嗽，即咽喉瘙痒感明显，一痒即咳，难以抑制的患者，当为肺之气阴不足。故需补益肺气、肺津，正气存内，则邪不可干。补肺气不足可选玉屏风散，肺津不足可选麦门冬汤、清燥救肺汤等。王曼曼认为：小儿慢性咳嗽的主要病机为阴虚邪恋，治疗应以驱散外邪、疏风止咳、滋阴润肺为原则，并采用滋阴止咳汤进行治疗，疗效较好[2]。

5.3痰浊

外邪侵袭犯肺，肺气郁阻闭塞，津液输布失司，津行停聚成痰，阻塞气道，故咳嗽频发。痰浊本为肺失宣降，邪热伤津的病理产物，反过来又阻滞肺气的正常运行，故痰不去则咳嗽不愈，需加化痰止咳之品。杨素梅应用二陈汤合三子养亲汤治疗小儿痰湿咳嗽20例，取得较为满意的效果[3]。

5.4瘀血

《灵枢刺节真邪》云“宗气不下，则脉中之血，凝而留止。”气为血之帅，气行则血行，而肺主一身之气，肺的宣发肃降功能正常，气血则循于常道。若气病曰久，伤及血络，血溢脉外，阻塞肺部，则反过来影响气的正常运行，关于肺则咳，久瘀则久咳。小儿肺本不足，久咳耗气伤津，进而损伤肺络，从而导致气血凝滞。因而病理产物瘀血又成了咳嗽不愈的病因。另一方面，肺病曰久，宣降失司，水液代谢障碍，痰浊停聚，阻于血脉亦可致瘀血，痰血互结，阻塞气机而咳。李波根据瘀血咳嗽“血瘀”兼“阴血亏虚”的病理特点 ，选血府逐瘀汤治疗慢性咳嗽 ，重用当归 30～50g，取得较好的疗效[4]。

5.5从鼻论治

肺鼻同属肺系，肺与鼻的功能正常的发挥，均赖以肺气宣降协调，所以肺病常常会影响鼻的功能，反之鼻病也往往会波及于肺。如《内经·灵枢》言“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻也，肺和则鼻能知香臭矣”。基于“肺鼻同治”理论，刘小凡教授以夷芎麻杏汤作为治疗咳嗽（风热犯肺）的经验方及常用方，临床疗效显著[5]。

6 从“五脏相关”探究小儿慢性咳嗽的诊治策略

6.1脾胃

由于小儿“肺脾常不足”的生理特点，加之当代不合理的饮食结构及抗生素的滥用等，均易损伤小儿脾胃，故小儿慢性咳嗽多责之于脾胃不和。脾胃失和，土不生金，肺气宣降失司，单独治肺只可取得一时之效，当采用健运脾胃，培土生金之法，使脾胃健运，则身体安宁。正如万密斋在《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁。脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也”。汪受传教授认为可以“从脾胃肺虚论治小儿慢性咳嗽，补脾益肺，止咳化痰。李东垣以升阳益胃汤治疗肺脾胃虚寒证，可用于治疗小儿慢性咳嗽，健脾升阳，理气止咳，改善患儿咳嗽、食少症状，同时提高患儿免疫力，以达到培土生金之效[6]。”

食积是引起小儿慢性咳嗽原因之一，多因饮食不节，伤于乳食，使脾胃运化失司而成积滞，积滞郁久而化生痰热，上扰于肺，肺气宣发、肃降失职，发为咳嗽，其咳嗽以夜间或黎明时尤为明显，《血证论》云：“五更咳嗽，为食积之火，至寅食流入肺经。”治疗应着重消积化滞，如《明医杂著》谓：“食积成痰，痰气上升以致咳嗽，只治其痰，消其积而咳自止，不必用肺药以治咳。”此所谓治病必求于本是也。

6.2肝

肝咳之名最早见于《素问·咳论》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”系指咳嗽兼有胁痛等肝经症状的病证，尚见胸闷上气，善太息，面呈青色等。苏强主任认为“小儿支气管肺炎早期以刺激性干咳、咳甚胸胁作痛等症状为主，此病早期症状与“肝咳”的致病特点相符，临床从“肝咳”论治，在疾病的起始阶段截断病势，防止传变，治疗以柴枳半夏汤加减，疗效确切[7]。”

平素性情偏躁、多动的小儿，感冒后若遗留咳嗽，常因咽痒致咳，咽喉中似有物梗阻，咳而无痰，咳声低弱，查体可见舌质偏红、舌苔薄白，咽后壁较多滤泡增生，肺部呼吸音正常，胸片无异常。个别年长儿可诉胸膈部有灼热感，无发热，大便干燥。病程短者数日，长者数年。此类患儿乃是风邪袭咽，咽喉不利，加之小儿心肝之火有余 ，以致肝失疏泄，肝气上逆犯肺乃发咳嗽。治宜疏肝降逆、清利咽喉。药用柴胡疏肝，旋覆花、代赭石降逆，马勃、黄芩、射干清利咽喉，如舌红加南沙参、麦冬等养阴之品。一般3～5剂即可取效。

6.3心

《素问·标本病传论》云：“夫病传者，心病先心痛，一曰而咳，三曰胁支痛”。《素问·咳论》又云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。心与肺的关系主要表现为气血关系上，只有心的行血功能正常肺才能够主气而司呼吸，另外，心与肺通过宗气的作用，也加强了彼此的关系，一方面走息道以协助肺的推动与宣降作用，另一方面则贯心脉以助心行气血。心气不足，推动无力，心血瘀阻，瘀于肺则气郁而上逆致咳。心血不足，心气不能下交于肾，水火不济，引动浮火上扰于肺，亦可引起咳。心主血脉，肺朝百脉。心阳温煦着四肢百骸及五脏六腑的血脉，使血液在脉中温通畅达，若肺脉因心阳不振而致血脉失于温通，则会导致肺逆而咳。李宗林认为：心咳常与患者既往心系疾病相关，其病本在心，病标在肺，心肺同病。故临床对于心咳的治疗应心肺并重，标本兼治，才能有效提高心咳的临床治疗效果[8]。

6.4肾

肺为气之主，司呼吸，主治节；肾为气之根，主纳气。肺属金，肾属水，金生水，肺肾为母子之脏。金能生水，通过肺气的宣发肃降功能将水谷之精微下输达于肾，使肾得以滋养，肾受肺精而藏之。加之小儿为稚阴稚阳之体，肺脏娇嫩，肾常虚，肺气亏虚，久病及肾，肾气不足，失于摄纳，不能引肺气下行以归元，从而导致气升上逆于肺而致咳嗽，或肾气阳不足，易出现水寒金寒，肺寒则易感寒而咳。

小儿肾常虚，天癸不足，且处于生长发育阶段，需时时耗用肾之阴阳，但儿童慢性咳嗽之肾虚表现，不像成人表现突出，如腰膝酸软、夜尿频、五心烦热等症状常不具备，而表现为肾不纳气之象，如胸闷、气急、气短、咳喘等。当患儿用他法治咳嗽不效时，可试用补肾虚之法，宜以兼治为宜，以平补为主，选药如五味子、山茱萸、补骨脂、胡桃肉、熟地黄等药。正如明代赵献可《医贯·咳嗽论》：“故咳嗽者，必责之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不专于脾，而又归重于肾。盖脾者，肺之母，肾者，金之子，故虚则补其母，虚则补其子。” 刘建秋教授在临床应用金匮肾气丸治疗肺系疾病，疗效较好，可资借鉴[9]。

7 小结

咳嗽作为一种气机异常的症状或疾病，在治肺为主的基础上，需兼调他脏，调其虚实，和其不和，从而达到治病求本的目的。正如内经中所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，治咳当不离于肺，又不止于肺。