PauwelsⅢ型股骨颈骨折治疗一些热点问题

2020-12-28章荣牛和明邓永李俊

世界最新医学信息文摘 2020年8期

章荣，牛和明，邓永，李俊

（芜湖市第一人民医院，安徽芜湖）

0 引言

股骨颈骨折是股骨近端的常见骨折，老年人骨质疏松，轻微外力即可引起骨折，在年轻人群中多为高能量损伤引起。股骨颈骨折约占全身骨折的3.58%[1]。股骨颈骨折的分类方法很多，根据骨折的部位分为头下型、经颈型和基底型；根据骨折的移位情况分为GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；而Pauwels分型是基于骨折线与水平线之间的夹角分类的，反映了骨折的稳定性，其中＜30°为PauwelsⅠ型，30°～50°为PauwelsⅡ型，＞50°为PauwelsⅢ型。PauwelsⅢ型骨折的特点是股骨颈轴向应力较小，而内翻剪切应力较大[2]。骨折线越垂直，内翻剪切负荷越大，骨折越不稳定，因此对于PauwelsⅢ的骨折骨折不愈合、股骨头坏死、内固定失效等并发症的发生率较高。有文献报道[3]PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定术后的总体翻修率高达18%。对于年龄＞60岁的股骨颈骨折，可以选择全髋或半髋关节置换手术；年龄＜60岁，一般选择内固定治疗，治疗原则是解剖复位和坚强的内固定，内固定材料较多，对于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的内固定选择已达共识，即传统的三枚平行倒三角形空心钉内固定，而PauwelsⅢ骨折的内固定选择存在着争议，因此通过查阅国内外相关文献，对一些热点争议问题进行综述，为临床选择出最佳的治疗方案。

1 不同内固定物选择

1.1 两枚和三枚平行空心钉固定

空心螺钉是治疗股骨颈骨折的最常见的内固定材料，可以通过闭合复位予以固定，手术创伤小，具有加压作用，倒三角形三枚平行空心螺钉内固定方式是治疗股骨颈骨折的金标准，而两枚螺钉固定相对三枚螺钉少了一枚螺钉，减少了股骨头内营养血管的破坏，同时降低了治疗费用，那么稳定性如何呢？有学者[4]提出双螺钉系统在治疗股骨颈骨折中具有稳定骨折端，减少了股骨头的血供破坏，降低了股骨头坏死的发生率。何晓君等[5]从生物力学分析三枚平行空心螺钉和两枚平行空心螺钉固定股骨颈骨折的力学效果，结果显示对于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的股骨颈骨折，两种固定方式效果相当，骨折端固定稳定；对于PauwelsⅢ骨折，三枚空心钉固定力学稳定性明显优于两枚固定，但稳定性弱于PauwelsⅠ型和Ⅱ型，稳定性也是欠佳的，需要更稳定的内固定系统固定。因此对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折，三枚空心螺钉内固定方式稳定性明显高于两枚固定，但稳定性仍不够，需要更稳定的内固定系统。

1.2 F钉固定技术

关于三枚空心螺钉的排列顺序，临床上存在争议，大多以倒三角形固定为主。但对于PauwelsⅢ型的股骨颈骨折采用倒三角形固定有髋内翻畸形、股骨颈短缩、退钉等并发症的发生[6]。其原因主要有空心螺钉的固定方向是沿着股骨颈的纵轴，并不与骨折线垂直，因此在拧紧空心螺钉进行骨折断端加压时，会出现骨折近端向下移位，同时在日后下地负重后，空心螺钉固定的方向难以抵抗股骨头的内翻剪切压力，出现髋内翻、骨折不愈合和退钉，最终导致股骨颈坏死的发生。因此在2011年由保加利亚医生提出了Filipov提出了F钉固定技术，认为该技术提高了骨折断端的稳定性，减少了髋内翻、骨折移位的风险，有利于骨折的愈合，并将F钉技术应用于临床治疗87位股骨颈骨折的患者，骨折愈合率为98.86%[7]。Filipov于2015年生物力学实验显示F钉固定相比传统三枚平行倒三角形空心钉固定具有更高的轴向刚度和稳定性[8]。F钉也是采用三枚空心钉固定，其中两枚螺钉分别位于股骨颈的上1/3、中1/3，另外一枚螺钉通过股骨距与压力骨小梁平行。PauwelsⅢ型股骨颈骨折剪切力大，传统的倒三角形平行螺钉固定，抗剪切力差，出现股骨颈短缩、髋内翻畸形，而F钉技术属于双支撑点、双平面固定，通过螺钉的交叉固定，具有较强的抗压和抗剪力作用，生物力学性能好，提高了骨折断端的稳定性，减少术后并发症的发生。王峰等[9]采用F钉技术治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的患者43例，获得了良好的临床疗效，术后并发症的发生率低。因此对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折的患者可采用双支撑点、双平面固定的F钉技术。

1.3 横行螺钉固定

Pauwels角度越大越不稳定，当 Pauwels角接近90°，骨折线垂直于水平面，传统三枚平行空心钉的固定方向沿股骨颈轴线，并不垂直于骨折线，失去空心螺钉轴向加压的作用，生物力学稳定性差，因此有人提出了第4枚横行拉力螺钉垂直于骨折线，能对骨折断端起到加压作用，对抗高剪切力，可明显增加平行螺钉固定的稳定性。生物力学实验证实增加的横行螺钉具有更坚强的抗剪切力效果，具有更强的生物力学稳定性[10,11]。Kauffman等[12]生物力学实验证明三枚平行倒三角形空心螺钉加一枚横行螺钉可以明显增加后侧壁粉碎性骨折的固定效果。李刚等[13]比较传统三枚平行空心螺钉和四枚空心螺钉（三枚平行螺钉+横行螺钉）治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，结果显示四枚螺钉固定在骨折不愈合、股骨头坏死、股骨颈短缩、螺钉松动和返修手术的病例均少于三枚螺钉固定，具有统计学差异。杨飞等[14]采用DAA入路切开复位联合大粗隆抗剪切螺钉（横行螺钉）治疗Pauwels III 型股骨颈骨折，3年随访术后髋关节功能良好，均未出现股骨头坏死，临床效果满意。因此加一枚横行螺钉的4枚螺钉固定可以增加骨折的稳定性，减少并发症的发生，是治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的选择之一。

1.4 内侧支撑钢板

在治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折中，传统三枚平行空心螺钉力学稳定性差，术后并发症多，因此有人提出了股骨颈内侧附加一枚钢板予以支撑。许阳凯等[15]比较空心加压螺钉与空心钉结合内侧支撑钢板治疗 PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效，结果显示空心钉结合内侧支撑钢板术后固定及加压效果可靠，负重及骨折愈合时间缩短，患髋功能评分更高。丁强等[16]采用DAA入路空心钉附加内侧支撑钢板内固定治疗股骨颈骨折明显降低了骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率。股骨颈骨折的复位大多数是通过闭合复位的，通过DAA入路切开复位，是否会影响股骨头血供?答案是否定的。DAA入路是通过缝匠肌和阔筋膜张肌之间以及臀中肌和股直肌之间肌间隙进入，术中需结扎旋股外动脉的升支，该血管不参与股骨头血供，不会引起医源性的股骨头坏死。生物力学实验证明在高剪切力的股骨颈骨折中，空心螺钉联合内侧支撑钢板固定比单纯空心螺钉固定具有更高的固定强度和更低的内固定失败率[17]。

Lin[18]等应用有限元素分析比较四种不同内固定方式（传统的倒三角形空心钉、F钉、传统三枚空心钉+内侧支撑钢板和F钉+内侧支撑钢板）治疗 PauwelsⅢ型股骨颈骨折生物力学优势，结果表明“F”形空心螺杆技术在保持断裂端轴向压应力的同时，能够消除扭转应力和剪切应力，内侧支撑钢板能有效抵抗 PauwelsⅢ型股骨颈骨折的剪切力，为骨折愈合创造良好的力学环境，建议选择F钉+内侧支撑钢板。目前文献上报道临床上大多采用传统三枚空心螺钉+内侧支撑钢板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，临床疗效佳[19-21]。对于F钉+内侧支撑钢板固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床报道甚少，可将其应用于临床，并进一步证实其临床疗效。

2 闭合复位还是切开复位

闭合复位作为股骨颈骨折内固定的传统方法，在临床上应用广泛。有文献[22]报道垂直剪切型股骨颈骨折96%存在1.5cm以上的骨折碎块，94%碎块位于后方和下方，因此闭合复位相对比较困难。即使反复长时间的闭合复位可能获得良好的复位，但有损伤供应股骨头血供的血管的可能性。因此当闭合复位2-3次仍无法获得解剖复位时，必须在直视下进行切开复位。但大多数临床医生会认为切开复位会破坏股骨头的血供。2000年由Gautier等[23]提出了供应股骨头的血供主要是旋股内侧动脉的深支，而旋股外侧动脉不参与股骨头血供。目前切开选择DAA入路，即通过缝匠肌和阔筋膜张肌之间以及臀中肌和股直肌之间肌间隙进入，而旋股内侧动脉的深支位于股骨颈后方，术中只需结扎旋股外侧动脉的升支，不影响股骨头的血供。前路直视下复位可使骨折断端容易达到解剖复位，同时切开关节囊可减轻股骨头内压力，减少股骨头坏死发生率。因此对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折，闭合复位2-3次失败后可行DAA入路切开复位内固定。

3 轴向加压还是长度维持

无论传统的倒三角形还是正三角形空心钉固定，空心钉均呈平行分布，在股骨颈骨折的愈合过程中存在轴向加压的作用。大多数人认为空心钉的轴向加压在股骨颈骨折的愈合过程中是必要的。但轴向加压的同时会造成股骨颈的短缩。有研究表明股骨颈短缩超过5mm将会影响髋关节功能[24]。股骨颈骨折的愈合过程中轴向加压是必须的吗？反过来的意思是内固定材料如果没有轴向加压作用，股骨颈骨折将不会愈合，这种假设成立吗？F钉技术固定、横行螺钉固定及内侧支撑钢板固定均是维持股骨颈长度固定，不存在轴向加压，临床效果如何？王峰等[25]采用螺钉 F 形固定技术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，临床疗效满意，术后并发症发生率较低。李刚等[26]采用横形螺钉的四枚螺钉空心钉固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，骨折全部愈合，术后并发症少。林绪超等[27]采用 DAA 入路微创支撑钢板内固定治疗青壮年 PauwelsⅢ型股骨颈骨折，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率低，临床效果满意。由此可见轴向加压并不是股骨颈骨折愈合的必要条件。F钉技术固定、横行螺钉固定及内侧支撑钢板固定在生物力学上均优于传统平行三枚空心钉固定，同时长度的维持可避免股骨颈的短缩，因此在治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折中具有良好的优势。