基于络病理论浅析慢性肺源性心脏病

杨辉，高翔，王飞

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

慢性肺心病作为一种老年常见疾病，具有病程长久、缠绵难愈的特点，疾病后期可累及各个系统，引起多系统的病变，严重危害患者的健康，影响患者的生活质量。随着研究的深入，原来越多的医家认识到了络脉病变在慢性肺心病中所起的重要作用，并对于其中的机制、治疗价值等加以研究，如当代医家吴以岭就提出了“三维立体网络系统”[1]这一络病研究的理论框架，将该理论运用于慢性肺心病的辨证分析中。

1 络病理论的基本内容

1.1 络病的概念

络病，指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变[1]。经络包括了经脉和络脉，而络脉包括了别络、浮络、孙络、血络等，所以络病指的就是络脉的病变。

1.2 络脉的生理功能

络脉按空间层次来分，可分为阴络和阳络；按功能来分可分为气络与血络。阴络、阳络最早见于《素问·经络论》：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也”。阴络是指从经脉别出后循行分布于体内脏腑组织的络脉，阳络是指从经脉别出后循行分布于体表部位的络脉，如唐容川所言：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络；阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络”。阳络位置表浅，主要运行气，内与经脉沟通，外则可与腠理玄腑相通，主要有感应传导、温煦肌肤、抵御外邪的功能，具有病程短、反应迅速、容易循经传变的特点；阴络居里，位置深藏，主要运行营阴精血，主要有濡养滋润、输布传导的作用，具有“易滞易瘀、易入难出、易积成形”[2]的特点。气络为经络之络，是无形之气运行的通道；血络又称脉络，是血脉系统的组成部分之一，是血液、营气等运行的通道。《内经》中言：“营行脉中，卫行脉外”不仅说明了营卫的循行位置和关系，实际上也可以理解为血络里运行着营阴，气络（即脉外）里运行卫气。吴以岭络病理论认为，气络[3]主要运行气，而气具有推动、温煦、防御、气化等基本作用，所以气络具有温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制等作用，这与西医的神经、内分泌、免疫系统的功能极为相似，据此提出了“气络-NEI 网络”的概念；血络[4]运行精血、营阴，具有渗灌濡养、营养代谢、津血互换的作用，这与西医学中的血管运行血液，肺部肺毛细血管与肺泡进行气血交换，血液-淋巴液-组织液的循环等功能也具有相似之处，据此他提出了“脉络-血管系统”的新概念。

1.3 络病的病因病机

吴以岭教授[2]在探讨络病病机时认为，络病具有易滞易瘀、易人难出、易积成形的络脉病机特点，具有络气郁滞、络脉瘀阻、 络脉绌急、络息成积、热毒滞络、络虚不荣、络脉损伤等络病基本病机变化。笔者结合络脉的结构和功能认为，络病的基本病机为络脉不通。无论是有形之痰瘀水饮阻塞压迫络脉，还是无形之六淫诸邪侵犯络脉，亦或者是脏腑气血虚损络脉不充不荣，都是络脉不通病机的具体化。

2 络病与慢性肺心病的相关性

2.1 发病特点类似

慢性肺心病多归属于中医学“肺胀”、“喘病”、“水肿”等的范畴，具有病程长、缠绵难愈的特点，多发于冬春季，好发于中老年人群，常常因气候突变、感染等因素导致急性加重。叶天士在《临证指南医案》中论述“初病在经，久病入络”，“初为气结在经，久则血伤入络”（笔者认为，此处久病入络当是入的阴络）说明络病具有病程长久的特点，而病程长久则说明络病具有反复易发、难以痊愈的特点，这与慢性肺心病病程长、缠绵难愈具有相同之处。络脉具有“阳络--经脉--阴络”的结构关系，阳络位置表浅，外与腠理玄腑相通，易受外邪侵犯，阳络中的正气与邪相争，当正气亏虚或消耗不足时，邪气循经传入内里的阴络，可引起阴络发病或病变加重，这与慢性肺心病常因感染加重有类似之处。冬季天气严寒，寒邪循口鼻肌肤内侵，易凝滞收引血脉，血行不畅停留则为瘀，气行不畅气化失权则气滞、水谷精微停聚为痰湿水饮，壅塞阻滞血脉，导致络脉病变；春季乃生华之季，风为春季的主气，风为阳邪，其性开泄，主动，易袭阳位[5]，而阳络居表，内行卫气，卫气出外与风邪相争，风邪胜则侵犯进入阳络，扰动气的运行，引起阳络病变，甚则循经入里引起阴络病变；这都与慢性肺心病冬春季发病有极大的关联。年老气血亏虚，络脉补充，络虚为病，故年老多络病。结合以上，可见慢性肺心病与络病具有相同的发病特点。

2.2 结构上，肺与心通过络脉紧密联系

肺主气、司呼吸，肺朝百脉，心主血脉，肺气助心行血，心血布散肺气，心肺两者在功能上通过气血紧密联系。两者这种功能上的紧密联系，与心肺的经脉、络脉结构上的紧密联系密不可分。《灵枢·经脉》言“肺手太阴之脉，起于中焦……从肺系横出腋下，下循蠕内，行少阴心主之前”，“心手少阴之脉，起于心中……其直者，复从心系却上肺，下出腋下，循蠕内后廉，行手太阴心主之后”；《灵枢·经别》言“手太阴之正，别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠……”，“手少阴之正，别入渊腋两筋之间，属于心……”。从心肺经络的走行来看，心肺既有经脉的连属，也有络脉的关联，而且两经具有“胸廓→肩臂→手掌”这一大体相似的循行路线。此外，两者还通过心系相联系，如《医学实在易·卷上》中言：“肺之下为心，为五脏六腑之君主，心有系络，上系于肺，肺受清气，下乃灌注”，此处的系络即为络脉。由此可见，心肺同居胸中，通过经脉、络脉在结构上形成一个统一的整体。这与西医“右心房→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左心室”的解剖结构体系具有相似之处。既然络脉是心肺连接的关键，那么，一方面，络脉的病变可以引起心肺的病变，另一方面，心肺任一一个脏的病变都可以通过络脉的传导导致另一个脏的病变。如肺主气司呼吸，肺朝百脉，或外邪侵袭，或内邪滋扰，肺主气功能下降，不能朝百脉行气血，导致肺之气络、血络的运行不畅发生病变，继则通过络脉传导，引起心之络脉受损，心主血脉的功能减退，出现由咳嗽气促到心慌、心悸、心累的症状改变；心血不畅，不能布散肺气，肺气壅塞，宣发肃降失调，则不能宣散津液，津液内停则为痰饮，痰饮加重气机不畅，导致肺功能的进一步下降，可出现喘息、胸闷、咳唾痰液等诸多不适。这一病机的变化与西医病理学的改变十分相似。西医学认为，肺、胸廓的原发疾病导致肺动脉高压的形成，肺动脉高压继发右心室结构和功能的改变，最终可导致其他重要脏器的损害。笔者认为，肺动脉高压病变就相当于连接心肺之间的经脉、络脉的病变，正因为连接的络脉发生了不可逆的损伤，才通过心络导致右心功能结构的改变。

2.3 络脉病变是慢性肺心病的关键病理机制

慢性肺原性心脏病中医诊疗指南(2014版)[6]指出，慢性肺心病的病机为正虚卫外不固，痰瘀稽留，证候要素有痰、瘀、虚（阳虚、气虚）、火、痰饮等，病位主要在在肺、心、肾，病性属本虚标实。前文提到吴以岭教授认为，络病具有易滞易瘀、易人难出、易积成形的络脉病机特点，具有络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络息成积、热毒滞络、络虚不荣、络脉损伤等络病基本病机变化。贾振华认为肺络病变[7]的主要病机有络虚不荣、肺络郁滞、肺络绌急、热毒滞络、肺络瘀阻、肺络损伤和络息成积，而络瘀水停是慢性肺心病的主要病机。另有学者认为[8]肺络气虚是慢性肺心病的病机关键，瘀血阻络是本病的重要病理因素。结合以上，笔者认为，慢性肺心病与心肺相关的络脉病变密切相关，两者具有相似的病机及证候要素。络脉亏虚为本病之始，络脉伏邪为本病之渐，正虚邪恋，络脉不通为本病的病机关键。络脉亏虚以气虚为主，伏邪以痰瘀为主。西医认为，肺部病变导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心结构功能的改变是本病的基本病变过程。缺氧、血管活性物质参与、毛细血管收缩痉挛，炎症引起血管增厚狭窄，肺泡毛细血管网的损伤，血栓形成，肺血管增生重构，血液粘稠度增加及水钠潴留等是肺血管阻力增加、肺动脉高压形成的主要因素；肺循环压力升高导致心肺循环受阻，最终超出心脏代偿致使右心扩大和功能衰竭。发生肺心病之前已经有一个肺系疾病的漫长过程，久病多虚多瘀，损耗正气，发病之处就有肺络亏虚，络脉瘀阻的基本状态。肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，有摄取外界清气、排出浊气、调节水液运行和排泄的功能，肺络气虚，肺不主气，宣发肃降失权，不能完成清浊之气的交换，不能布散水液，故产生缺氧、二氧化碳及水钠潴留；肺络气虚，络气郁滞，气络难行，防御卫护、信息传达、调节控制等功能失常，则神经、内分泌、免疫系统功能异常，导致各种血管活性物质、炎症因子分泌，引起血管的收缩痉挛、损伤和炎症，即为肺络肺络绌急、肺络损伤的表现；痰瘀停留于络脉之中，肺络瘀阻，络脉不通，血栓形成；血络受损，不能完成气、血、津液之间的交换，一方面引起通气血流比的改变，一方面影响体液循环，导致缺氧加重、水肿等；而最终右心扩大成为实质有形之变，则为络息成积的体现。

3 肺心病从络病治疗：以通为治

络病作为肺心病的基本病理状态，或有因气血阴阳不足而虚，或有因痰瘀水饮而实，虽然各种具体病理状态有异，但都具有络脉流通障碍的共同特点，即络脉不通，而络以通为用，故治疗上当以通为治。这里的通络，即是治疗的目的，也是治疗的方法。具体通络之法，当审证求因，随证治之，或补益心肺之气血阴阳，或活血化瘀，或化痰逐饮，或利水消肿，或解毒清热，或辛散郁滞，或走窜散结，或酸甘缓急，最终达到“通络”的目的，这正如清代医家高世栻在《医学真传》所言：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。”至于具体的通络药物，则可根据证型不同加以选择。叶天士在《临证指南医案》中提出“气络虚者宜通补”、“气络瘀者宜通”、“通络宜味辛”等通络方法，善用辛味及虫蚁等通络药物。杨丹丹等[9]结合近现代医家关于治络药物的总结，将络病治疗中药分为辛药（如细辛、葛根）、香药（如麝香、香附）、藤药（忍冬藤、络石藤）、虫药（穿山甲、地龙）及酸甘药（白芍、五味子）等五类，是对络病治疗药物较为详细的分类归纳。

4 小结

综上所述，自古中医学对络病有较为深入的认识，自从吴以岭教授归纳总结出络病理论的一般规律后，越来越多的医家认识到了络脉病变在慢性肺心病疾病演变过程中扮演的重要角色，这也意味着基于络病理论对慢性肺心病的治疗具有重要意义。但是，对此的研究目前缺乏大样本、多中心的随机对照研究，今后对此的进一步研究将有助于增加可靠性、科学性，有助于揭示络脉病变在慢性肺心病每一个病变过程中所起的具体作用，更好地指导临床治疗。