1例溶瘤综合征患儿持续肾脏替代治疗的护理体会

伍欢，全梓林，符霞，宋利，王娟，王方圆，韩智洁

（广东省人民医院，广东 广州）

0 引言

肿瘤溶解综合征是指肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量突然释放入血并超过机体代谢能力引起的高氮质血症、高钾、高磷、高尿酸血症、低钙血症和急性肾功能不全等一系列危急的综合征[1]。肿瘤溶解综合征多见于对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，如Burkitt’s淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴母细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变等。临床上一般对症预防性水化、利尿、碱化及持续性血液净化等治疗[2]。持续性肾脏替代治疗（CRRT）可以持续稳定地清除代谢毒素，维持水、电解质及酸碱平衡。2018年11月我院儿科重症监护室收治1例伯基特淋巴瘤并发肿瘤溶解综合征及高碳酸血症患儿，经过CRRT的及时干预和预见性调整，患儿病情得到有效控制，肾脏功能得以恢复并顺利出院。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，8岁，患儿1周前无明显诱因开始出现腹痛，疼痛以上腹部为主。4天前在当地医院住院予抗炎等处理，为求进一步诊治，于2018年11月26日收入我院儿科重症监护室治疗。入院查体：R20次/分，血压115/73mmHg，T36.7℃，P89次/分，Wt28kg。血常规：白细胞计数：12.68*109/L,血红蛋白101g/L，血小板计数：82*109/L,中性粒细胞比值：0.57。血肌酐：249.65μmol/L，尿酸：835.36μmol/L，白蛋白28.87g/L，无尿。完善三大常规，肝肾功能检查和骨髓穿刺涂片后诊断为伯基特淋巴瘤白血病期（肝、脾、肠、腹腔、骨髓转移），急性肾损伤（AKI 3期），高尿酸血症，肿瘤细胞溶解综合征，中枢性呼吸衰竭，消化道出血。予地塞米松化疗，长春新碱，环磷酰胺等化疗方案，患儿淋巴瘤化疗后，现白细胞低下，考虑骨髓抑制，已予保护性隔离。入室后患儿无尿，查肾功能不全，电解质、酸碱紊乱，予深静脉置管行CRRT，定期监测电解质、出入量及肾脏功能患儿腹痛腹胀明显，继续予禁食胃肠减压，静脉补液，胃管内可引流出暗红色胃液考虑消化道出血，予抑酸护胃等治疗。住院期间患儿出现呼吸浅弱，查血气提示二氧化碳分压持续增高，PH值下降，呼酸合并代谢性碱中毒考虑中枢性呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助通气。12月7日开始予环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松（Cytoxan Hydroxyrubicin Oncovin Prednisone,CHOP）方案化疗，并辅以水化、碱化、降尿酸、利尿处理。患儿12月23日开始腹胀症状较前明显加剧，予白蛋白、血浆等提高血清白蛋白处理。经过以上治疗患儿病情好转，于2019-1-7病情得到控制出院。现将CRRT小组护理过程，报告如下：

2 CRRT初始治疗方案

使用日机装百特Aquarius机，采用CVVHDF模式（透析液1.0L/h，置换液0.5L/h）考虑患者有消化道出血，遵医嘱使用局部枸橼酸抗凝。血流速度100mL/min。

3 护理

3.1 严密监测电解质和生命体征

研究表明，TLS在成熟B淋巴细胞的急性淋巴细胞白血病及Burkitt淋巴瘤/白血病的发生率可接近25%[3,4]。TLS通常发生在对治疗高度敏感的血液系统恶性肿瘤，应用抗肿瘤治疗后的12～72 h，偶尔，肿瘤细胞也可以在开始治疗前出现自发溶解，尤其那些增殖迅速的肿瘤[5]。肿瘤细胞溶解释放的代谢产物有阴离子、阳离子、蛋白质和核酸代谢产物，其中富含钾离子，血磷(约为正常细胞的4倍)及含嘌呤的核苷酸，后者在体内的最终代谢产物为尿酸。一旦发生TLS并进展为AKI则死亡风险大大增加。有研究报道，血液系统恶性肿瘤患者发生TLS并进展为AKI，6个月后的死亡率高达66%，而没有发生AKI则为21%[5]。该患儿入院诊断明确后给予化疗，在CRRT过程中密切监测患儿可能因疾病或者治疗引起的溶瘤综合征导致的一系列电解质紊乱。包括两个小时一次血气分析，每天至少一次血常规，肝肾功能，凝血，生化，钙磷乘积等指标。密切观察患者血压、出入量、心电图变化等。

3.1.1 高钾血症的预防和护理

CRRT置换液中遵医嘱适当补钾，维持血钾在3.5mmol/L左右，避免突发的肿瘤溶解导致血钾升高引起的心脏骤停。严密观察动态心电图，当QRS波增宽和T波高耸等心电图异常时，警惕高钾血症，及时查血钾。本案例有两次突发高钾血症，血钾最高6.0mmol/L，经过CRRT配方和剂量的及时调整，血钾很快恢复正常。

3.1.2 钙磷紊乱的治疗和护理

高磷血症使尿中磷酸盐排出增多，导致尿液混浊，引起磷酸盐肾病和继发性低钙血症密切监测钙磷乘积，当血清磷和钙乘积大于70 mg2/dL2它们结合沉积于肾小管风险增加，能引起或加重肾衰竭[8,9]。通过CRRT置换液补充离子钙和清除血磷，维持游离钙和总钙在正常偏高水平，血磷正常低值，避免使用过多含磷药物。如CRRT补充无法满足游离钙的流失，或者患者出现低钙症状，如肌肉强行痉挛和强直、恶心、呕吐等可临时静脉滴注葡萄糖酸钙。如患者游离钙升高，可以暂停局部枸橼酸抗凝的补钙，利用4%枸橼酸钠螯合游离钙的原理降低因溶瘤综合征发生导致突然升高的游离血清钙。护理时应密切观察患者尿液情况，如出现尿液混浊或结晶，及时报告医生。出现抽搐时立即让患者平卧、头偏向一侧。以保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰或齿间放置压舌板防止舌咬伤，立即吸氧。密切观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化。防止低血压及心律失常等意外的发生。保护好抽搐关节和皮肤，避免强行按压肢体，注意安全，避免坠床。本例患儿血磷最高达3.2mmol/L，通过加大置换液速度同时遵医嘱给予口服碳酸氢铝，血磷迅速下降至正常范围。

3.1.3 高尿酸血症治疗和干预

为促进尿酸排泄，既往采用碱化尿液的方法，虽然能增加尿酸的溶解度，但同时使用别嘌醇后会明显降低黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度，过度碱化可引起黄嘌呤及次黄嘌呤结晶性梗阻性肾病，还有可能导致代谢性碱中毒、低钙血症和钙磷酸盐物质在肾脏沉积。故目前不被推荐[10,11]。本例患儿入院时尿酸高达835.36mmol/L，予CRRT降尿酸，遵医嘱维持PH7.50左右以增加尿酸的溶解[12]，由于溶瘤综合症导致尿酸持续上升，一度高达1500mmol/L。在监护室使用别嘌醇降尿酸后，为防止过度碱化引起过度碱化可引起黄嘌呤及次黄嘌呤结晶性，CRRT小组及时调整PH值至正常后，尿酸逐步下降至正常。

3.2 液体平衡的监测和护理

充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施。静脉补液增加肾血流量及肾小球滤过率，可以防止尿酸等结晶的沉积，还有利于高血钾、高血、磷的排泄[16]。为降低患者因肿瘤溶解释放的毒性物质导致肾损伤的恶化，监护室制定了水化的治疗方案，每天液体入量约4000mL。为了维持患者出入量平衡，减轻患者因水化造成的液体负荷，CRRT小组制定了三级液体管理方案，每小时核对监护室的入量和出量，调整CRRT的超滤速度来维护出入量平衡。同时监测患者容量指标，HCT、CVP、BNP、动态血压、心率、尿量和心排量。避免液体大进大出加重循环系统负担和肾脏的损伤。

3.3 高碳酸血症治疗和护理

患者入院时，可自主呼吸，血氧分压和二氧化碳分压正常。随着病情进展，患儿在自主呼吸基础上发生高碳酸血症，发生呼酸合并代谢性碱中毒，考虑癌细胞侵犯大脑导致中枢性呼吸衰竭。鼻导管吸氧进而BiPAP氧疗，仍然无法降低高碳酸血症。CRRT小组遵医嘱增加碳酸氢钠用量，调节Bed为+4、HCO3-为29mmol/L。PH仍无法上升至正常值，二氧化碳分压一度高达85mmHg。CRRT小组为防止增加碳酸氢钠导致高碳酸血症合并代谢性碱中毒加重，Beb、HCO3-维持正常高值即不再增加碳酸氢钠剂量。重症监护室决定气管插管予呼吸机辅助治疗。CRRT小组配合重症监护病房继续维持正常代谢性酸碱指标正常，避免高碳酸血症断崖式下降引起的氧中毒发生。最终让二氧化碳分压缓慢下降至正常值，PH值恢复正常。

3.4 消化道出血观察和护理

胃管内可引流出暗红色胃液考虑消化道出血，CRRT小组遵医嘱予局部枸橼酸抗凝，通过CVVHDF模式，运用大剂量透析液清除抗凝剂枸橼酸钠，避免枸橼酸中毒。严密监测CRRT过程机器压力变化，每小时登记机器压力数值。从每一小时血气分析中监测枸橼酸抗抗凝的效果，枸橼酸蓄积风险。密切观察患者出血情况、血红蛋白和凝血功能指标，尤其时血小板指标，如血小板下降过快应及时更换透析器或者减少CRRT时间。

3.5 感染的预防和护理

患儿淋巴瘤化疗后，现白细胞低下，考虑骨髓抑制，予保护性隔离。CRRT过程要求严格无菌操作，避免医源性感染。CRRT用中心静脉导管严格遵照操作流程进行每日清洗、消毒，更换置管伤口敷料，密切观察导管固定情况、置管口有无变红、渗漏或水肿。CRRT操作人员固定在隔离区，不得离开隔离区，所需用物由隔离病房外的工作人员配送。CRRT机器设备等也固定使用。重症监护室使用抗生素时，考虑到CRRT对抗生素的清除，根据疗效及时调整抗生素剂量。

4 小结

TLS常发生在高增殖、高肿瘤负荷且对治疗敏感的血液系统恶性肿瘤，对于儿童患者，更须早期识别，正确评估，及时干预，尤其在肾损伤已经进行CRRT时，注意对患儿隔离保护，CRRT过程应严格无菌操作。对内环境的监测以1次/h监测为宜。同时，CRRT护士应加强对TLS的认识，在肿瘤患者治疗的全过程，高度重视TLS的预防和发展，及时采取有效的治疗和护理措施是防治TLS的关键。同时重视病人及家属的相关教育[13]，并全程性的对各种预防和治疗措施的有效性进行评价，以保证患者获得最全面最有效的照护。