实脾饮治疗慢性心力衰竭的研究进展

黄思敏，付蓉，雷雨，彭明红

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳）

0 引言

心力衰竭在临床上常见，是诸多心血管疾病的终末期。现代生物医学认为慢性心力衰竭是指心脏功能衰退，心排血量不足，导致机体血液循环障碍的一种病理状态，临床上以体循环或肺循坏静脉系统瘀血为特征，是慢性原发性心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重导致慢性心功能不全引起的一组综合征[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指在原有心脏病基础上逐渐出现心衰的症状和体征，是缓慢进展的过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与。一般来说，慢性心衰重在延缓心室重构，降低入院率和病死率。长期规范药物治疗成为重点。随着人口老龄化，心力衰竭的患病率明显上升。目前慢性心衰已成为导致心血管死亡事件最主要的因素，而该病最主要的成因是冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压病。据国外统计，一般人心力衰竭的发病率为1.5%～2%，而65岁以上的人可达6%～10%。我国2003年抽样调查结果[2]显示，成人心力衰竭发病率为0.9%，70岁以上的人发病率更是上升至10%以上，说明人们的年龄增加，心力衰竭的发病率也随之上升。心衰的病死率与临床严重程度相关，对于中重度心力衰竭患者来说，5年病死率可达30%～50%。其发病率较高，心力衰竭的5年存活率与恶性肿瘤相似[3]。虽然目前慢性心力衰竭治疗较前进展，但因心力衰竭死亡的人数还在不断增加。面对慢性心衰的发病率及病死率呈逐年上升趋势的情况，常规西药治疗已达瓶颈阶段，从中医方面着手寻找突破口，调理整体机体状况，缓解症状，延缓慢性心力衰竭的发展成为目前研究重点。

1 中医心衰病的概念

祖国医学无心衰病名，但有相关言论记载于中医的“喘证”、“痰饮”、“胸痹”、“心悸”、“水肿”等文章中。心气亏损是心衰的发病基础，若心气不足，推动无力，可导致瘀血、痰饮、水湿内停，日久累及心之阴阳，临床表现为惊悸、怔忡、气短、喘息、或冷汗淋漓、口唇紫绀、水肿等症。

1.1 中医心衰病的辨 证论治

祖国医学中，关于心衰病目前尚未有统一的辨证分型。但是针对心衰病的症状、病因病机、治疗方法早已有记载。《黄帝内经·素问·痹论》篇中的“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，因脉痹不愈，反复感受风、寒、湿，或有忧思、思虑情志者，可发为心痹，描述了心脉痹阻所致的肝肿大充血，上腹部肿胀、膨大的右心衰症状和肺淤血后缺氧所致的“暴上气而喘”的左心衰症状。《伤寒杂病论》及后世医家的论著中对心痹的描述颇多。病因病机方面，痰饮伤肺，饮食伤脾、情志伤肝，劳倦伤肾，水停心下，心阳受损致心主血无能，肾主水不利，肺肾功能失调而出现多种临床表现。目前心衰病的辨证众说纷纭，有诸多医家已经对本病提出临床分型，《中药新药临床研究指导原则》[4]有7个证型，分别为心肺气虚证、心肾阳虚证、气阴两虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。李飞[5]在辨证分型治疗充血性心力衰竭探要中提出四大证型，即气阴两虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、水泛心肺证。唐咏等[6]总结陈伯钧结合八纲辨证与脏腑辨证临床经验，将本病分为心气不足、气虚血瘀、痰饮阻肺、阳虚水泛、阴竭阳脱等5个证型，分别治以生脉散合归脾汤加减、葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减、血府逐淤汤加减、四逆汤合真武汤加减、参附龙牡汤合生脉散加减。程苗苗[7]等总结翁维良治疗慢性心力衰竭经验，将心衰病分为4型，分别为心力衰竭分为心气（阳）亏虚，血瘀水停型、心脾阳虚，血瘀水停兼有阴虚型、心肾阳虚，水湿泛溢，阴虚更甚型、心肾阴阳俱虚型。心衰的基本病机为心气不足，使气不摄血，心脉瘀阻；肝脾肾阳虚，水饮内停，泛滥肌肤，充斥胸腹，上凌心肺，壅塞肺气。其证当属本虚标实。气虚阳虚为本，血瘀水停为标。治需标本同治，以行气活血，温阳利水为基本治法。前人在此基础上创立了实脾饮、苓桂术甘汤、真武汤、参附汤、生脉散等名方，有显著的疗效。

2 温阳行气利水法论治心衰病

2.1 阳气在慢性心力衰竭的作用

张景岳在《类经图翼》提出：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一真阳。”阳气具有温煦、推动和兴奋等作用，作为一身正气的根本，能推动和激发脏腑、经络的功能，温煦全身脏腑、形体官窍，同时促进精血津液的生成、输布以及气化。心力衰竭中最为重要的当属心阳与肾阳的相辅相成，肾阳为一身阳气之根本，对温煦全身以及水液代谢起着不可忽视的作用。心为君主之官，统帅肾之阳气，心主血脉，心阳温煦，推动血行，血行则脉道通利，心阳还能温助肾阳，使肾水不寒，同时肾阳作为全身的阳气之根本，对心阳具有化生和资助作用。《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。痰饮属阴，得阳则消，故痰饮患者多见阳虚症状。心阳虚衰，胸阳不振，血液运行缓慢，津液停聚胸中而形成痰饮、瘀血等病理产物，阻碍气机，若不速去，水道不利，痰饮瘀互结，易损阳气，加重阳虚，形成恶性循环，最终心气耗散，心阳暴脱，甚至危及生命，疾病难愈。故以温阳治本，以发汗、利水、攻逐治痰饮瘀血之标，标本同治，根因同除，更有助于心脏作用的恢复[8]。临床心力衰竭的晚期，病机一般为肾阳不足或者肾阴阳俱虚，阳虚水泛，以温补肾阳，行气利水来治疗终末心力衰竭，通常会有显著疗效。

2.2 温阳行气利水法论治心衰病的动物实验研究

中医心衰病，治以温阳行气利水之法，目前已有诸多研究证实其疗效。沈淑静等[9]动物实验研究表明，益气活血、温阳利水的中药可明显改善心力衰竭兔的血流动力学指标，改善心脏收缩功能，延缓心力衰竭发展。王永霞等[10]动物实验研究表明，参附益心颗粒的温阳行气作用可明显改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，具有明显的抗心力衰竭作用，可能具有干预心室重塑的作用。霍根红等[11]实验研究发现，参附强心胶囊温阳利水消肿的作用能显著降低大鼠血浆ET、NO水平,具有阻止心肌纤维化的作用,是改善CHF的有效药物。

3 实脾饮的认识及应用

3.1 传统医学对实脾饮的认识

实脾饮出自宋·严用和《济生方》，其组成为厚朴（去皮，姜制）6g、白术（炒）6g、茯苓（去皮）6g、木香（不见火）6g、草果仁6g、大腹皮6g、熟附子6g、木瓜（去瓤）6g、甘草3g、干姜（炮）3g、大枣3枚、生姜5片。水煎，温服，不拘时候。诸药配伍，有温阳行气利水的功效。其中干姜使中焦得温，脾阳振奋。附子辛大热，温助肾阳，散寒止痛。两药相辅相成，相须为用，取其温先天以生后天之意。白术、茯苓药性平和，可燥湿和中健脾。木瓜味酸，和胃化湿，于土中泻木，使木不克土而肝气和；气滞水停，气行湿化，以厚朴下气除满，燥湿降逆；木香调中焦脾胃之气滞；大腹皮行气且利水消肿；草果仁辛热燥烈，温脾燥湿，治湿郁之伏邪；甘草调和诸药。另佐生姜、大枣，发挥姜辛温而行，枣甘温而补之意，两者合用，有和中益脾之效。数味同用，共奏温阳行气利水之效。

3.2 现代西医对实脾饮的认识

药理研究表明干姜中的提取物可有效防止血栓形成以及抑制血小板聚集[12]。还可以改善心功能，缓解心肌细胞缺血缺氧的状态，从而发挥“回阳通脉”功效[13]。目前有研究发现非生物碱、非强心苷成分和钙离子、乌头碱及其水解产物、非生物碱类成分是附子的有效强心成分[14]。展海霞等人[15]实验研究发现，附子配伍干姜后，药理作用明显改变，表现为心衰大鼠的心率迅速加快、心脏左室压力升高、心衰大鼠机体机能明显改善，证明其对心衰有显著缓解作用。有实验显示甘草次酸能显著抑制心力衰竭患者的心肌肥厚和功能障碍，其机制可能与减弱心肌细胞凋亡有关[16]。宜全等[17]研究发现厚朴提取物可通过减少急性心肌再灌注损伤大鼠心肌细胞内游离钙、减轻再灌注损伤时钙超载，从而改善心脏功能，并拮抗再灌注早期所出现的心律失常。Sei-JoJeong等[18]研究发现木香烃内酯可抑制血管增生，还可以降低血清胆固醇和甘油三酯的水平。研究证明[19]：附子有抗心律失常的作用，干姜具有强心、升压作用，茯苓、白术有利尿渗湿作用，厚朴对胃肠道活动作用良好，木香提取物能解痉以及抑制血小板聚集，大腹皮可促进纤维蛋白的溶解。黄芪的强心作用，不仅能显著改善左心室收缩功能，还能改善CHF病人的心功能，显著提高射血分数、心输出量和每搏量。以上实验研究发现为实脾饮治疗心力衰竭提供了强有力的证据。中医治疗心力衰竭，根据标于肺，本于肾，治在脾的机制，在临床上应用实脾饮取得了显著疗效。

3.3 实脾饮在治疗慢性心力衰竭中的应用

张瑞等[20]研究发现实脾饮加减治疗慢性心衰的疗效优于一般治疗；代星星[21]研究发现，在西医治疗的基础上运用实脾饮膏方治疗阳虚质心衰是更有效的；陈辉[22]研究发现，制定标准化的西医治疗联合加味实脾饮治疗脾肾阳虚衰型慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级）可以明显改善心脏功能，降低BNP值水平，未发现明显的不良反应，有确切的临床疗效，建议进一步在临床实践中推广。刘立壮等[23]研究表明，实脾饮加减能有效改善慢性心力衰竭心肾阳虚证的临床症状，疗效显著，其机制可能与 NT-proBNP、cTnT水平降低相关。李景君等[24]研究发现，加味实脾饮能显著改善患者的心衰症状，未见不良反应。以上研究表明，实脾饮治疗慢性心力衰竭的疗效较好。

4 小结与展望

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，目前尚未发现治愈慢性心力衰竭的疗法，一般是西药对症支持治疗，如运用强心、利尿、扩血管等药物来改善患者的症状及生活质量。虽然西药对症治疗见效快，但患者难以耐受其不良反应，而且短时间内只能缓解症状，不能彻底解除心衰根本病因。正因为此种局限，诸多医家开始联合实脾饮等中药汤剂来治疗本病。实脾饮源于《济生方》，主要功效是温阳行气利水，前文研究已表明，实脾饮的温阳利水功效不仅从根本上改善心功能，还能提高心室收缩功能，减轻心脏负荷，最重要的是，实脾饮中附子与干姜同用，能起到抗心律失常作用，从而不容易造成严重的心血管急症。临床实际中，实脾饮不仅价格低，而且能有效限制心衰治疗药物的使用以及副作用。因此，对患者而言，利大于弊。

近年来，实脾饮治疗慢性心力衰竭的研究取得了显著的进步，且广泛应用到临床，与单一的西医治疗相比较，不仅具有多途径优势，而且不良反应小。诸多实验研究表明，实脾饮的温阳行气利水法在治疗心力衰竭方面收效颇丰，虽然诊断心力衰竭的标准以及治疗药物的疗效没有确切的标准，不利于客观评价，但仍值得进行更大的临床样本研究。因此，为加快实脾饮治疗慢性心力衰竭的研究进展，我们需要进行大规模、标准化的临床研究，通过学习循证医学理论来促进临床实践的发展。需要注意的是，目前对于运用中医温阳行气利水法治疗慢性心力衰竭的机制研究仍处于低水平，大部分只强调血流动力学方面，对心肌凋亡等分子水平的研究仍不足。因此，必须规范科学研究设计，为临床实践提供更多的理论依据，才有利于推进心血管学科的发展。